血气分析难？记住这5点就能“吃透”

*仅供医学专业人士阅读参考

干货满满！

撰文 | 小熊

血气分析是指对各种气体、液体中不同类型的气体和酸碱性物质进行分析的技术过程。其标本可以来自血液、尿液、脑脊液及各种混合气体等，但临床应用最多的还是血液。血液标本包括动脉血、静脉血和混合静脉血等，其中又以动脉血气分析的应用最为普遍。

一

通过血气结果区分动脉血/静脉血

表1 血气结果区分动脉血or静脉血

动脉

混合静脉

外周静脉

PaO2（mmHg）

95-100

38-42

40

SpO2

>95%

70%

65%-75%

PaCO2

36-44

44-46

42-50

氧含量

≈20ml

≈15ml

≈15ml

pH

7.36-7.44

7.32-7.36

7.32-7.38

H+（nEq/L）

37-43

42-48

HCO3-（mEq/L）

22-26

24-30

23-27

二

哪些因素会影响血气分析的结果

1. 血细胞的代谢（送检时间<15min，否则低温）；

2. 白细胞窃氧：白细胞和血小板粘附电极表面，影响氧进入电机（取血后立即离心，检测上清液血浆）；

3. 注射器过度肝素化：肝素属于硫酸粘多糖，具有酸性，遇到正常或偏碱样本，降低pH；遇到强酸样本，升高pH。稀释效应降低氧分压和二氧化碳分压；

4. 抽吸力过猛，空气进入。

三

血气分析的临床应用

（一）判断呼吸功能

表2 血气结果判断呼吸功能

检侧指标

正常值

临床意义

PaO2

95～100mmHg

判断有无缺氧

判断缺氧程度

判断有无呼衰

PaO2/FiO2(PFR)

>300

<300考虑低氧呼吸衰竭

PaCO2

35～45mmHg

判断呼衰类型和程度

PaCO2>50mmHg：II型呼衰

PaCO2>45mmHg：高碳酸血症

PaCO2<35mmHg：低碳酸血症

（二）诊断呼吸衰竭

表3 血气结果判断呼吸衰竭类型

I型呼吸衰竭（低氧）

II型呼吸衰竭（低氧+高碳酸）

PaO2<60mmHg

PaO2<60mmHg

伴PA-aO2增高↑

PaCO2>45mmHg

不伴PA-aO2增高

观察pH和HCO3-区分急/慢性：

• 急性：pH↓ PaCO2↑ HCO3-正常

• 慢性伴急性加重：pH↓ PaCO2↑ HCO3-升高↑

• 慢性：pH可正常，PaCO2↑ HCO3-升高↑

PaO2=PiO2-PaCO2/R

PaCO2正常N/降低↓

（三）判断酸碱紊乱

• 代酸、呼碱除pH外， PaCO2和HCO3-均下降；呼酸、代碱除pH外， PaCO2和HCO3-均升高；酸血症或碱血症一定有酸中毒或碱中毒；

• 酸中毒或碱中毒不一定有酸血症与碱血症。

图1 血气结果判断酸碱紊乱

不通过计算而识别原发酸碱紊乱的经验法则：先看pH，pH值以7.40为界往哪一边偏移，就提示哪边是原发改变。

四

血气分析的六个步骤

步骤一：看PH值定酸碱（通常这就是原发因素）

• PH值7.35-7.45；

• pH值＜7.35提示酸血症；

• pH值＞7.45提示碱血；

• 7.40＜pH值＜7.45提示偏碱；

• 7.35＜pH值＜7.40提示偏酸；

• pH值正常三种情况：正常、代偿性、混合性。

步骤二：看原发因素判定代谢or呼吸

• 判断出原发因素是酸中毒或碱中毒后，选择HCO3-和PaCO2两者中符合PH变化方向的一项作为原发因素；

• pH值＜7.40 见有PaCO2升高，原发因素为呼酸；见有HCO3-下降 原发因素为代酸；

• pH值＞7.40 见有PaCO2下降，原发因素为呼碱；见有HO3-升高 原发因素为代碱。

步骤三：继发因素判定是单纯性or混合性

• PaCO2和HCO3-两者中一旦某一项确定为原发因素，那么另一项则为继发变化；

• 若二者变化方向相反，必为混合性酸碱失衡。若二者变化方向相同，可以使用预计代偿公式计算。

酸碱失衡类型

预计代偿公式

急性呼吸性酸中毒

代偿作用有限，HCO3-极限值不超过30mmol/L

慢性呼吸性酸中毒

HCO3-=24+0.35 x [PaCO2(mmHg)-40] ±5.58

急性呼吸性碱中毒

HCO3-=24 - 0.2 x [40 - PaCO2 (mmHg)] ±2.5

慢性呼吸性碱中毒

HCO3- =24 - 0.5 x [40 - PaCO2 (mmHg)] ±2.5

代谢性酸中毒

PaCO2(mmHg) = 1.5xHCO3-+8±2

代谢性碱中毒

PaCO2(mmHg) = 40+0.9 x(HCO3-- 24) ±5

步骤四：看PaO2定呼衰类型

• 若PaO2＜60mmHg且PaCO2正常或下降，则判断为Ⅰ型呼吸衰竭

• 若PaO2＜60mmHg且PaCO2＞50mmHg，则判断为Ⅱ型呼吸衰竭

步骤五：看AG定多重

计算AG值并不局限于原发性代谢性酸中毒患者，而是对所有患者均应进行AG值的计算。按阴离子间隙（AG）公式［AG=Na+–（Cl–+HCO3-）］计算，其正常值为 8~16 mmol/L。

• AG ＞16mmol：AG升高性代酸

• AG=∆HCO3-：AG升高性代酸

• ∆AG <∆HCO3-：混合性代酸

• ∆AG>∆HCO3-：代酸并代碱

步骤六：看临床符合性

单凭一张血气分析报告单作出的诊断，有时难免有错误的。为使诊断符合病人的情况，必须结合临床、其它检查及多次动脉血气分析的动态观察。

五

临床实例

（一）血气分析：pH 7.45、PaCO2 30mmHg、HCO3- 0mmol/L、K+ 3.6mmol/L、Na+ 139mmol/L、Cl-106mmol/L。

• PaCO2 30mmHg＜45mmHg,可能为呼碱；HCO3- 20mmol/L＜ 22mmol/L,可能为代酸；但pH 7.45＞7.40，偏碱性，提示可能为呼碱。

• 若此病人系急性起病,可按急性呼碱公式计算，预计HCO3-在19.5-24.5mmol/L，HCO3- 20mmol/L在此代偿范围内，结论急性呼碱。

• 若此病人慢性起病,可按慢性呼碱公式计算，预计HCO3-在16.5-21.5mmol/L，实测的HCO3-20mmol/L在此代偿范围内，结论慢性呼碱。

急性∆HCO3-= 0.2∆PaCO2±2.5，慢性∆HCO3-= 0.5∆PaCO2±2.5

（二）血气分析：pH7.29、PaCO230 mmHg、HCO3-14mmol/L、K+ 5.8mmol/L、Na+140mmol/L、Cl-112mmol/L。

• PaCO230mmHg＜35mmHg,可能为呼碱；HCO3-14 mmol/L＜22mmol/L,可能为代酸；但pH7.29＜7.35，偏酸性，提示可能为代酸。

• 若按代酸预计代偿公式计算，预计PaCO2 在27-31mmHg， 实测的PaCO230 mmHg在此代偿范围内，结论为单纯代酸。

PaCO2=1.5HCO3-+8±2

（三）血气分析：pH7.48、PaCO342 mmHg、HCO3-30mmol/L、K+ 3.6mmol/L、Na+140mmol/L、Cl-98mmol/L。

• PaCO242 mmHg 正常；HCO3-30mmol/L＞27mmol/L,可能为代碱；pH 7.48＞7.45，偏碱性，提示可能为代碱。

• 若按代碱预计代偿公式计算，预计PaCO2在40.4-50.4 mmHg ，实测的PaCO2 42mmol/L在此代偿范围内，结论为单纯代碱。

∆PaCO2= 0.9∆HCO3-±5

（四）血气分析：pH 7.28、PaCO280 mmHg、HCO3-36mmol/L、K+ 5.3mmol/L、Na+140mmol/L、Cl-94mmol/L（急性起病）

• PaCO280mmHg＞45mmHg，可能为呼酸；HCO3-36mmol/L＞27mmol/L，可能为代碱；但pH 7.28＜7.40，提示可能为呼酸。

• 若结合病史，此病人为急性起病，考虑为急性呼酸，此时HCO3- 36mmol/L＞ 30mmol/L提示代碱。结论：急性呼酸并代碱。

• 急性呼酸时，只要HCO3-＞30mmol/L，即可诊断急性呼酸并代碱。

（ 五） pH 7.39、PaC O 2 70 mmHg、HC O 3 - 41 mmol/L、K+4.0mmol/L 、Na+140mmol/L、Cl-90mmol/L（慢性起病）

• PaCO270 mmHg＞40mmHg，可能为呼酸；HCO3-41mmol/L＞ 27mmol/L，可能为代碱；但pH 7.39＜7.40，提示可能为呼酸。

• 若结合病史，考虑为慢性呼酸，可用慢性呼酸预计代偿公式计算：预计HCO3-在28.92-40.08mmol/L，实测HCO3-41mmol/L＞40.08mmol/L，提示代碱。结论：慢性呼酸并代碱。

小结

一重紊乱：原发紊乱+代偿（pH定原发）

二重紊乱：两个原发紊乱（代偿公式）

三重紊乱：原发呼吸紊乱+AG代酸+代酸/代碱（AG法）

参考文献：

府伟灵，徐克前，临床生物化学检验（第五版）[M], 人民卫生出版社，2012.1

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本文首发：医学界呼吸频道

责任编辑：彭建萍 戴戴

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