一例扁桃体炎导致的急性上呼吸道梗阻，需要紧急环甲膜切开

一名17岁的男子因单侧扁桃体肿大覆盖75%以上的口咽部入口而被送入急诊。他一开始表现得很平静和稳定，但在很短的时间内迅速恶化，导致几乎完全的气道梗阻，必须进行紧急清醒环甲膜切开术。之后做了气管切开术和扁桃体切除术，术后在重症监护室机械通气，一周后出院回家。

这是一个罕见的临床情况，患者出现腭部扁桃体炎。病史和检查中的一些细微之处引起了团队的注意，避免了为进行耳鼻喉检查而进行的有风险的医院间转移。这是英国第一例非传染性单核细胞增多症引起的腭扁桃体炎，并伴有急性上呼吸道梗阻的病例，患者没有气道异常。它也可能是COVID-19的一种不同表现。

一名17岁的男子因急性扁桃体炎来到急诊室。他有一周的喉咙痛、吞咽困难和不适的病史。他能够艰难地吞咽液体和半固体食物，但固体食物的颗粒会粘在他的喉咙后面。这些症状在过去2天里更加严重。他有打鼾史，但他的睡眠很充足。他有两天的失声和呼吸困难史。他说他无法说话，因为他无法通过嘴巴来转移空气。同一天，他在学校有晕厥史。他以前身体健康，过去两年有反复的扁桃体炎病史。

经检查，患者活动自如，体型正常。他神志清醒，格拉斯哥昏迷评分为 15/15，心率72次/分钟，窦性心律正常，血压正常 (117/78 mm Hg)，体温36.8°C不发热，呼吸频率17次/分钟，室内饱和度98%空气。没有喘鸣、流口水、三凹症或发绀。辅助呼吸肌不活跃，没有气管牵拉。他用沙哑的声音低声说话，看上去很着急。

口腔检查显示右侧扁桃体肿胀穿过中线并占据口咽入口的 75% 以上（图 1）。硬腭、软腭和左侧扁桃体柱可见，但右侧扁桃体柱、口咽后部和悬雍垂被肿大的扁桃体完全掩盖。该区域周围有广泛的炎症和触痛。除此之外，气道评估无异常，心血管和呼吸系统正常。

实验室血液检查结果无异常，C反应蛋白（CRP）<5mg/L，白细胞计数（WCC）9.1×10 9 /L，肾功能和血清电解质正常。

图1 右侧扁桃体肿大覆盖75%以上的口咽部入口，只有一条缝隙可供空气通过。

诊治过程

麻醉医生认为该病人的气道不安全，无法在医院间转送病人到耳鼻喉科，因此决定在急诊室观察病人一晚。患者接受了苄青霉素、镇痛剂、地塞米松和静脉输液治疗。在麻醉医生检查后的一个小时内，病人的情况迅速恶化。他出现了吸气性喘息和呼吸急促，伴有明显的辅助呼吸肌。在高流量吸氧情况下维持氧饱和度为100%，血流动力学稳定，没有发绀。尽管给予了两次肾上腺素雾化，但上气道梗阻仍在恶化。下颌推压法暂时缓解了梗阻。

从附近的医院紧急召集了耳鼻喉科帮助，并准备了困难气道设备。患者此时开始迅速恶化，下颌推力不再缓解阻塞。患者出现了反常的胸部运动，但血液动力学保持稳定。考虑到试图尝试插管可能会失去气道，因此改变了气道计划，耳鼻喉外科医生在局部麻醉下进行了清醒的环甲膜切开术，同时麻醉医生保持下颌推力，患者保持坐姿。通过内径为 6mm 的气管插管建立通气，并通过呼气末二氧化碳确认。

推注丙泊酚，并将患者从急诊室转移到手术室。用七氟醚、丙泊酚和阿芬太尼对病人进行麻醉，并用罗库溴铵肌松。紧急进行了气管切开和扁桃体切除，然后由耳鼻喉科医生对气管和声带进行纤维内镜检查。患者随后被转入重症治疗室（ITU），术后机械通气2天。术后他出现了皮下气肿和负压性肺水肿。

相关检查

血液报告显示，入院时有一过性淋巴细胞减少0.8×10 9 /L，中性粒细胞增多8.1×10 9 /L，WCC为10.8×10 9 /L，CRP为33mg/L，后来恢复正常（表1）。除此之外，除了丙氨酸转氨酶升高89U/L、纤维蛋白原8.3g/L和凝血酶原时间延长13.3s外，全血细胞计数、肾功能和肝功能均无异常。

气管内吸引物、咽拭子、尿液、粪便、伤口拭子和血液的所有细菌培养均为阴性，包括沙门氏菌、志贺氏菌、隐孢子虫、弯曲杆菌、大肠杆菌和 β-溶血性链球菌。弓形虫、艰难梭菌、EB 病毒和巨细胞病毒筛查呈阴性，冠状病毒、腺病毒、甲型和乙型流感病毒、鼻病毒、肠道病毒、呼吸道合胞病毒和博卡病毒的咽拭子病毒 PCR 呈阴性。没有进行特定的 SARS-CoV-2 测试。

表1 血液指标

术后胸部 X 光检查证实颈部和锁骨上区域存在皮下气肿（图 2）。胸部 CT 显示广泛的皮下和纵隔气肿，伴有轻度双侧基底磨玻璃影和实变（图 3）。支气管镜检查证实气管后部撕裂，声带后部可能受累。

图2 胸部 X 线显示双侧颈部和锁骨上区域的皮下气肿。

图3 胸部 CT 显示双侧间质性改变。

预后和随访

患者有焦虑和惊恐发作，接受抗焦虑药治疗。

通过自主通气、地塞米松、抗生素他唑巴坦和哌拉西林保守治疗气管撕裂，患者完全康复。第四天气管拔管，术后第六天他出院回家。

在事件发生后的8个月里，他仍有偶尔的声音虚弱，但这种情况正在逐渐改善，他的声音也越来越有力。他还在接受创伤后应激障碍的治疗和心理辅导。在其他方面，他一直过着正常而积极的生活，上学、唱歌和运动。

扁桃体炎是扁桃体的炎症，它是咽部的淋巴组织。这些组织形成由舌、腭和腺样体组成的Waldeyer环（咽淋巴环）。扁桃体炎可引起脓肿形成、会厌炎和阻塞性睡眠呼吸暂停，但很少会引起危及生命的气道损伤。传染性单核细胞增多症可引起扁桃体严重肿大和咽部水肿，导致上呼吸道梗阻。它引起悬雍垂、会厌、杓状软骨水肿，并形成萎缩性钙化和扁桃体结石，伴有气道阻塞。

Michael Balfour-Lynn 报告了喉气管支气管炎、乙型流感嗜血杆菌引起的会厌炎、细菌性气管炎、白喉、咽后和扁桃体周围脓肿等感染，导致上呼吸道阻塞。EB病毒是一种常见的病原体，可导致扁桃体严重肿大，但在该患者身上检测为阴性。Appelblatt和Baker描述了气道梗阻的功能性因素，严重到需要进行气管切开术。Fondaw等人报告了一例COVID-19病例，由于急性会厌炎导致上气道梗阻，需要紧急进行环甲膜切开术。我们的病例可能是COVID-19的一种不同表现。考虑到该病例发生在COVID-19大流行的初期，人们怀疑SARS-CoV-2是否会引起该病例。单个咽拭子对冠状病毒PCR检测是阴性的。患者胸部CT显示有轻微的双侧磨玻璃改变，血液结果显示有淋巴细胞减少和纤维蛋白原升高。由于对COVID-19的了解有限，而且当时没有这方面的指导，所以没有做具体的SARS-CoV-2检测和其他COVID-19相关的检测。慢性气道梗阻可导致肺动脉高压和随之而来的冠心病。舌扁桃体因在麻醉期间引起意外气道阻塞而臭名昭著，无症状且在常规气道评估中难以被发现。Stone 和 Thomas 报道，一名 24 岁男子的腭扁桃体不是由于传染性单核细胞增多症引起的，表现为急性严重气道阻塞，需要紧急转移到手术室进行气道管理。

在麻醉状态下尝试插管的传统方法有可能导致我们这例病人出现无法插管、无法通气的情况。在这种迅速恶化的临床情况下，气管切开术也是不可行的，因此在与耳鼻喉科医生共同决定后，在局部麻醉下做了清醒的环甲膜切开术。

在这里，我们试图了解气道阻塞背后的原因、快速恶化的原因、如何预测以及为什么选择这种特殊的管理方案。患者在初步检查时看起来平静而舒适。晕厥病史可能是继发于疼痛的血管迷走神经发作。正如 Fries 等人所解释的那样，这很少是由于喉部机械压力引起的间歇性气道阻塞所致。由于无法通过口腔转移空气而导致说话困难的病史表明该患者存在严重的气道梗阻。如 Balfour-Lynn 和 Wright 所述，突然恶化可能是由于与咽后壁相对的扁桃体过大或周围炎症和水肿导致阻塞。手术过程中排除了脓肿。用嘴呼吸会导致扁桃体干燥和发粘。Mc Donnell 等人报道了肾上腺素通过减少血管收缩引起的水肿，成功地缓解了急性气道阻塞。在这种情况下，肾上腺素是否会适得其反，导致气道干燥和组织粘稠？由于气短而产生的负压可能会产生吸力并密封气道。患者的焦虑和随之而来的呼吸急促可能是造成这种情况的原因。由肿大的扁桃体引起的会厌向后移位引起的气道阻塞，虽然在舌部扁桃体的情况下更有可能发生，但如果腭部扁桃体严重肿大，也可能发生。由于吞咽机制改变，喉痉挛也是一种可能性。Gupta 和 Cheifetz 描述了在急性疾病过程早期使用氦氧混合气的功效，但话又说回来，这限制了吸入氧气的比例并且在医院无法使用。

处理急性气道梗阻的方法有很多，而且有很多工具可用。困难气道协会指南建议在不能插管不能通气的情况下，进行D计划或环甲膜切开术。就本病例来说，本来是可以尝试插管的。但患者当时正处于呼吸停止的边缘，气道梗阻迅速发展。考虑到可能会加剧无法插管无法吸氧的情况，决定进行紧急清醒环甲膜切开术。这使得团队能够保持对情况的控制，让病人自主呼吸，直到直到确保最终气道安全。这是一个纯粹基于临床判断的团队决定。

Jones和Cohle报告了一位23岁的女性，她的舌扁桃体在麻醉诱导后造成了意料之外的气道困难和不能插管不能通气的情况，最后导致脑缺氧和死亡。Hillman 等人指出，麻醉会增加扁桃体肥大患者气道阻塞和插管困难的风险，如果存在疑问，建议在麻醉前确保气道安全。因此，虽然必须坚持困难气道指南，但有时也需要根据手头的临床情况灵活处理，主要考虑病人的安全。

环甲膜切开术可能会出现严重的并发症，如气管导管错位、气管和声带损伤、声带肉芽肿和麻痹、肺炎、咽后脓肿以及气管和声门下狭窄等晚期并发症。本病例中患者因气管后部撕裂和声带轻微损伤而变得复杂，这是通过传统触诊方法进行的紧急环甲膜切开术中已知的并发症，即使是在有经验的手中也是如此。气管撕裂也许可以通过事先使用气道超声以及将手术刀垂直于皮肤来避免。考虑到迫在眉睫的气道威胁和时间限制，这些措施无法实施，但由于伤势轻微，该患者经保守治疗痊愈。

知识要点

NO.1

占据口咽部入口75%以上的扁桃体肥大可能会迅速发展为严重的气道损伤，即使病人在最初就诊时可能会出现令人误解的平静。

NO.2

病史和检查中的细微之处可能会提醒我们发生气道梗阻的可能性。

NO.3

在极少数情况下，可能需要对现有的指导方针进行灵活调整，以解决危急情况，但必须要有适当的理由。

NO.4

良好的沟通和团队合作是不可替代的，尤其是在有生命危险和时间紧迫的情况下。

文献来源：Ravindran B, Korandiarkunnel Paul F, Vyakarnam P. Acute upper airway obstruction due to tonsillitis necessitating emergency cricothyroidotomy. BMJ Case Rep. 2021 Jul 28;14(7):e242500. doi: 10.1136/bcr-2021-242500. PMID: 34321261; PMCID: PMC8319967.

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