重症基础 | 血气分析

动脉血气分析是检测是否存在低氧血症的最直接的方法，相比于昨日我们学习的脉搏血氧测定，其准确度更高。血气分析和呼吸机一样，诞生于那场脊髓灰质炎，正所谓人类的每一场灾难，都会推动医学的发展。

动脉血气分析可以准确反映氧合的情况（如:PaO2和血红蛋白氧饱和度，无论是计算值还是应用血氧测定法的直接测量值）、通气状态(PaCO2)和酸碱平衡（BE和pH值）。

在血气分析发明的早期，我们只能监测出血中的pH值、PaCO2、PaO2少数几个指标。随着科技的发展，越来越多的指标可以供我们临床使用和参考。

那么我们首先看看血气分析中有哪些参数

根据上面的血气分析我们可以看到有很多指标，这里我们将其大致分为四类：

氧合及代谢指标：PaO2（氧分压）、SaO2（氧饱和度）、Lac（乳酸）；

酸碱平衡的指标: pH（酸碱度）、PaCO2（二氧化碳分压）、HCO3（碳酸氢根）、TCO2（总二氧化碳）、BE（碱剩余）；

电解质指标：K+、Na+、Cl-、Ca2+；

其他：Glu（血糖）、Hb（血红蛋白）、Hct（红细胞压积）。

这些指标的正常值及意义是什么？

氧合及代谢指标

血氧饱和度SO2

定义：在一定的PO2下，血液标本中氧合Hb占全部Hb的百分比

正常值：93%-100%

临床意义

反映血中O2与Hb的结合程度

反应缺氧不如PO2敏感

血浆电解质正常值及临床意义

乳酸LACTATE,LAC

乳酸是糖酵解的代谢产物，产生于骨胳，肌肉，脑和红细胞，经肝脏代谢后由肾分泌排泄

正常值：0.5-2.0mmol/L

临床意义：可反映组织氧供和代谢状态，评估治疗效果

Lac>4.0mmol/L：需要治疗

Lac>9.0mmol/L：死亡率较高

酸碱平衡的指标

PH值

定义：血中H+浓度的负对数，代表血液酸碱度

正常值：7.35-7.45

临床意义

PH＜7.35为酸血症，PH＞7.45为碱血症

单纯靠pH不能区别是代谢性或呼吸性酸碱酸碱失衡

pH正常不能排除酸碱失衡

在病人高热或低体温时，测得的pH要进行校正：校正pH=0.0147×（37℃-病人体温）

PCO2

定义：血中溶解的CO2所产生的张力

正常值：动脉血35-45mmHg，平均40mmHg，静脉血39-52mmHg，平均45mmHg

临床意义：

衡量肺泡通气量的重要指标

判断酸碱失衡：

PaCO2>45mmHg为呼酸或代偿后的代碱

PaCO2<35mmHg为呼碱或代偿后的代酸

判断呼吸衰竭的类型

HCO3-正常值

定义：Standard bicarbonate(SB)是指在标准条件下，即37℃时，用PCO2为40mmHg及PO2100mmHg的混合气体平衡后血浆中HCO3-的含量。不受呼吸影响，反映代谢性酸碱平衡指标。

正常值：22-27mmol/L，Actual bicarbonate(AB)：实际测得的血浆HCO3¯含量

临床意义

正常时AB=SB

AB升高：AB=SB代碱

AB>SB呼酸或代偿后的代碱

AB下降：AB=SB代酸

AB

酸中毒时补碱补碱公式

5%NaHCO3(ml)=（24-AB）×kg/3

剩余碱BASES EXESS，BE

定义：在T37ºC、PaCO240mmHg、SaO2100%，将血液标本滴定至pH7.40时所消耗的酸或碱的量，反映体内碱储备

正常值：±3mmol/L

临床意义

+BE表示碱超，即缓冲碱增加，-BE表示碱缺，即缓冲碱减少

排除了呼吸因素的影响，是反映代谢性酸碱平衡重要指标

BEb(全血剩余碱)受Hb浓度的直接影响，需要用Hb浓度校正

BEecf(细胞外液剩余碱)受Hb浓度的影响非常小，可忽略，临床常用

代酸补碱公式

5%NaHCO3(ml)=BE×kg×0.4

二氧化碳总量TCO2

定义：血浆中各种形式CO2的总量，包括结合形式的HCO3-，物理溶解的CO2以及其他少量化合物

正常值：24-32mmol/L

临床意义

受呼吸和代谢两方面影响

TCO2=[HCO3¯]+PaCO2*0.03

电解质指标

Na+正常值及临床意义

正常值：136-145mmol/L

1.低钠血症：血清钠低于135mmol/L

2.高钠血症：血清钠高于145mmol/L

K+正常值及临床意义

正常值：3.5-5.5mmol/L

1.低钾血症：血清钾浓度<3.5mmol/L

2.高钾血症：血清钾浓度>5.5mmol/L

Ca2+：离子钙正常值及临床意义

定义：以游离状态存在的血清钙

正常值：1.15-1.35mmol/L

实测离子钙与标准离子钙（Ca++7.4)

1.离子钙低于1.15mmol/L

2.离子钙高于1.35mmol/L

其他

红细胞压积HCT

定义：指一定容积血液中红细胞所占容积的百分比

正常值：35-51%

血红蛋白（THbc）

正常值：11-16g/dL

主要功能为运输氧和二氧化碳，同时又是很重要的缓冲物质

全血葡萄糖GLUCOSE，GLU

正常值：3.9-6.1mmol/L

怎样解读血气分析？

这里我推荐协和大佬也是我的偶像之一的杜斌教授讲授的动脉血气六步法。

第一步：根据 Henderseon-Hasselbach 公式评估血气数值的内在一致性

[ H+ ] = 24 x ( PaCO2 ) / [ HCO3- ]，如果 pH 和 [ H+ ] 数值不一致，该血气结果可能是错误的。 （如果是错误的，血气就需要重新再抽再化验）

第二步：是否存在碱血症或酸血症？

pH < 7.35，酸血症；pH > 7.45，碱血症。

通常就是原发异常。

记住：即使pH值在正常范围（ 7.35－7.45 ），也可能存在酸中毒或碱中毒。

需要核对PaCO2、HCO3-和阴离子间隙。

第三步：是否存在呼吸或代谢紊乱

pH值改变的方向与PaCO2改变方向的关系如何？

在原发呼吸障碍时，pH值和PaCO2改变方向相反；在原发代谢障碍时，pH值和PaCO2改变方向相同。

第四步：针对原发异常是否产生适当的代偿

通常情况下，代偿反应不能使pH恢复正常（7.35 - 7.45）。

如果观察到的代偿程度与预期代偿反应不符，很可能存在一种以上的酸碱异常。

第五步：计算阴离子间隙（如果存在代谢性酸中毒）

AG = [ Na+ ] - ( [ Cl- ] + [ HCO3- ] ) = 12 ± 2，正常的阴离子间隙约为12 mEq/L。

对于低白蛋白血症患者，阴离子间隙正常值低于12 mEq/L。

低白蛋白血症患者血浆白蛋白浓度每下降1 gm/dL，阴离子间隙“正常值”下降约2.5 mEq/L（例如，血浆白蛋白2.0 gm/dL 患者约为 7 mEq/L）。

如果阴离子间隙增加，在以下情况下应计算渗透压间隙。

AG升高不能用明显的原因（DKA，乳酸酸中毒，肾功能衰竭）解释，应怀疑中毒。

第六步：ΔAG=测得的AG-正常的AG

预计的[HCO3-]= ΔAG+测得的[HCO3-]

If＜22，还有酸中毒；

If＞26，代谢性碱中毒；22-26之间说明是单纯性的酸碱平衡紊乱。

来源：每天和磊哥一起学、急重症世界

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