借力支付方式改革 走向价值医疗

2021年11月，国家医保局印发DRG/DIP支付方式改革三年行动计划。一年来，各地DRG/DIP支付方式改革快速推进，总体来看，参保患者自费负担降低，医保基金使用效能提升，医疗机构内部运行机制重构，改革成效显著。但改革意味着利益格局的打破和调整，就会伴有阵痛。只有正确认识并积极化解改革中的矛盾和问题，才能让改革持续深化。

就其本质而言，DRG/DIP是临床绩效的评价工具，其初衷是推动价值医疗落地。

从政府角度看，推行DRG/DIP改革有利于医保基金资源能够得到更合理、更公平地分配和使用，能够为广大人民群众提供更高质量的医疗卫生服务。

从医院角度来看，用好DRG/DIP工具，更准确地评价医疗绩效、测算时间和费用等成本，可以提升医院经济运行和医疗服务效率，实现医院的可持续发展。

从人民群众角度看，DRG/DIP有利于花更少的钱，获得更便捷的服务和更高的健康收益。

但真正实现上述三方的共赢并非易事。

从技术层面来看，医疗服务具有复杂性，没有哪个统计学模型可以将其囊括；从伦理层面看，人的生命是无价的，经济学模型测算不出生命的价值；从社会心理学层面看，人类对健康有着自然而然的趋高性追求，导致优质医疗资源永远稀缺。这三者决定了很难有一个绝对完备的临床绩效评价和支付系统。

具体到我国，情况则更加特殊。我国幅员辽阔，地区发展不平衡，医疗机构同质性不够。这就使DRG/DIP在各地落实时，不可避免地存在与临床实践不符之处，需要较长时间去磨合与改进。在这个过程中，有的医院和管理者对改革趋势认识模糊，不从正面着手练内功，精耕细作减少医疗浪费和控制成本，反而寄希望于利用新规则、新机制中可能存在的管理漏洞，实现更多的医保结算盈余。如有的医院通过编码高套、人为缩短住院日、减少高新技术应用、选择性收治患者、增加自费项目和不恰当地将患者费用转移等方式，获得眼前的经济收益。

只有进一步深化医改、加大查处力度、强化三医联动，特别是让医疗机构本身充分认识到医保支付改革对医院高质量发展的重要作用，才能让这些乱象逐步减少。

以浙江省台州恩泽医疗中心为例。中心自实行DRG支付方式改革以来，通过降低患者平均住院日、减少非必要检查，使患者治疗使用耗材、药品等的费用明显降低，医院运行效率显著提高，较好地实现了医疗质量、价格、效率等目标的均衡发展，也展示出DRG在医疗效率与质量均衡优化方面发挥的积极作用。

DRG支付方式改革还提高了医疗服务透明度，有效抑制了不规范医疗行为，使医保拨付结算金额与医院实际医疗费用趋于平衡。台州恩泽医疗中心实施DRG改革5年来，全院药占比下降11%、平均住院日下降0.7天，高低倍率病例的比例逐渐降低并趋于稳定。

台州恩泽医疗中心还借DRG改革之机，进一步做实做好临床路径在日常诊疗中的运用。临床路径是以循证为基础，以患者为中心的医疗资源规划系统，是以预期的疗效和成本的控制为目标，以时间为主轴规划诊疗流程和资源的标准化管理。临床路径可以让我们预先思考如何在诊疗过程中合理使用医疗资源。临床路径与DRG结合也是医疗透明化的一个重要手段，可解决医疗长期面临的结构性、制度性的矛盾和信息不对称问题，将有限的医疗资源用在“刀刃”上。

DRG/DIP不是万能“神器”，但肯定是一个值得我们去运用并在实践中不断完善的方法。这就需要医院管理者按照DRG分组，结合临床路径，将医院实际成本与社会平均病种成本进行对照，分析医院在医疗服务效率、质量和满意度等方面的不足，进而制订适合医院自身的精细化管理细则。

通过DRG/DIP的落地，医院最终将在医保支付方式改革的助力下，完成向价值医疗的转型。

文：浙江省台州恩泽医疗中心 陈海啸

编辑：管仲瑶 姜天一

校对：于梦非

审核：徐秉楠 闫龑