警惕！房颤消融术后竟诱发急性心衰......

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Takotsubo综合征（TTS）又称应激性心肌病、心碎综合征、心尖气球样变综合征，是一种急性可逆性心力衰竭综合征，多与急性压力事件或激烈的情绪改变有关。房颤患者在消融术后出现Takotsubo综合征并不常见。

近期马长生教授团队发表在《欧洲心脏病学杂志》上的一篇病例报道 展示了一例冠状动脉异常患者房颤射频消融术后出现Takotsubo综合征的病例，快来围观~

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病例概况

患者女，62岁，因药物难治性阵发性房颤拟行射频消融（RFCA）。既往患有高血压2年，入院体格检查和基本化验无明显异常，经胸心脏彩超显示左心室射血分数（LVEF）为58%，如期行射频消融治疗，患者术中无任何并发症。

然而术后三小时，患者出现胸骨后疼痛和背痛，与呼吸和体位改变有关，复查心电图显示所有导联T波低平。之后的3天内，心电监护仪显示胸前导联T波倒置，QT间期显著延长，峰值达678ms，复查心脏彩超可排除心包积液，但出现了左心室心尖运动障碍，左室射血分数（LVEF）降低至50%。通过冠状动脉造影和冠状动脉CT可排除梗阻性动脉粥样硬化斑块，但左心室造影显示收缩期心室顶端膨大，出现气球样改变，即典型的TTS表现。化验结果显示肌钙蛋白I和N末端脑钠肽前体（NTpro-BNP）均明显升高。

图1 患者六天内心电图变化

图2 左心室造影示心尖膨胀

至此，患者被确诊为Takotsubo综合征。

值得一提的是，在冠状动脉造影中，术者发现了一根异常的冠状动脉，其血流顺畅，起源于Valsalva的右冠状窦，并继续作为左回旋动脉（LCX）向下走行，而在升主动脉造影中，左冠状动脉缺失。之后进行的CCTA发现一条起源于Valsalva右窦的单条冠状动脉，发出狭窄的左前降支（LAD），向下延伸至前室间沟，证明该患者为单条右冠状动脉（RCA）。

在治疗上，在急性期主要给予支持治疗。冠状动脉造影前给予血管紧张素转换酶抑制剂和β受体阻滞剂，并在出院后继续用药 [1] 。

图3 患者病情发展时间轴

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揭底Takotsubo综合征

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TTS是什么？

Takotsubo综合征（TTS）是一种急性且通常可逆的心力衰竭综合征，通常表现为心源性急性胸痛、呼吸困难和心悸，血管造影显示无明显冠状动脉疾病，其特征是短暂的左心室局部收缩功能障碍，且左心室功能障碍大多为可逆性，预后一般较好。该病最初在1990年由日本首次报告，随着人们认识的提高，TTS的发病率有逐渐上升的趋势 [2] 。

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为何TTS需警惕？

Takotsubo综合征的常见诱因是情绪剧烈波动或身体及心理压力，药物和侵入性操作也可诱发该病。主流观点认为其病理生理机制的核心是交感神经激活，高水平的儿茶酚胺可能直接导致心肌损伤、诱发斑块破裂、冠状动脉痉挛、微循环功能障碍和心脏负荷增加，从而出现缺血症状。

该病主要表现为急性或亚急性胸痛、呼吸急促、头晕、晕厥等。其胸痛常具有典型的心绞痛特征，呼吸急促则与急性肺水肿有关，头晕和晕厥主要是由于低血压和低灌注，易导致危及生命的心源性休克或室性心律失常，甚至诱发心脏骤停。由于表现相似，很难将TTS与急性冠脉综合征区分开来。

前文所述病例是首例患有单条右冠状动脉（RCA）的患者接受射频消融治疗后出现TTS的报告。鉴于该患者在病史和常规检查中排除了情绪和其他医疗压力以及拟交感神经药物的使用，RFCA被视为该患者TTS的触发因素。该患者房颤消融术后三小时出现胸痛、心电图异常。在确定TTS诊断时，进行了多模态成像，包括超声心动图，冠状动脉造影，左心室造影和计算机断层扫描，经胸超声心动图和左心室造影均显示典型的TTS改变，同时先天性冠状动脉异常得到证实。

在急性期检测到脑利钠肽和肌钙蛋白I升高。住院期间和出院后给予血管紧张素转换酶抑制剂和β受体阻滞剂。两周后，超声心动图和心血管磁共振显示左心室功能和心尖运动完全恢复。回顾患者心电图T波变化，与TTS的典型心电图表现一致，即第1~3天开始出现t波倒置；第2~6天t波倒置出现一过性改善；之后数月存在持续的深度t波倒置。

由于临床表现不特异，TTS的诊断通常具有挑战性。TTS的诊断主要依靠病史、心肌生物标志物的变化、心电图及其他影像学辅助检查结果。多模态成像（包括超声心动图、左心室造影、磁共振成像、计算机体层成像和核成像）有助于确诊。在以上病例中，由于冠状动脉造影和左心室造影中发现的冠状动脉异常，对诊断产生了干扰和误导，多模态成像的应用对确诊的确认起到了重要作用。

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TTS如何治疗？预后怎么样？

对于TTS的治疗，目前尚无标准治疗指南。《2018Takotsubo综合征国际专家共识》指出，出现ST段抬高的患者应进行紧急冠状动脉造影和左心室造影以排除AMI，对疑似Takotsubo综合征的患者均按照急性冠脉综合征治疗，除非有证据表明患者并非Takotsubo综合征。

Takotsubo综合征的治疗主要为经验性治疗和支持疗法。

• 最初常按照急性冠脉综合征进行治疗，包括应用抗血小板药物、抗凝药物、ACEI和β受体阻滞剂；当诊断明确，排除急性冠脉综合征后，建议使用抗血小板药物，并根据TTS的并发症进行治疗，如出现休克，需积极补液，必要时加用血管活性药物及机械辅助装置，如合并心衰、肺水肿，则需积极扩血管、利尿，抗心衰治疗；

• 对于相对稳定的TTS患者，在血流动力学状态允许的情况下，可使用β受体阻滞剂抑制交感神经兴奋性，减慢患者心率，降低心肌耗氧量缓解心前区不适，血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）可能有助于左心室恢复；合并心尖运动减低伴附壁血栓者，可使用低分子肝素抗凝治疗。有研究表明钙敏剂左西孟旦可以作为儿茶酚胺类药物的替代物安全有效地用于TTS治疗中 [3] 。

Takotsubo综合征患者总体预后较好，大部分患者心脏结构和功能异常会在3月内恢复，但仍有部分患者会出现严重的并发症，包括死亡、心源性休克、恶心心律失常甚至心脏停搏等。

Takotsubo综合征虽然起病突然、症状严重，但如果能及时发现，积极救治，预后还是不错的。 下次遇到大喜大悲后或是血管介入治疗后出现胸痛、心悸的患者，可不要忘了和TTS鉴别哦！

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参考文献：

[1]Liu X,Chen X,Li X,Ma C.Takotsubo syndrome following radiofrequency ablation of atrial fibrillation in a patient with coronary artery anomaly:a case report.Eur Heart J Case Rep.2022 Apr 8;6(4):ytac147.doi:10.1093/ehjcr/ytac147.PMID:35497387;PMCID:PMC9048891.

[2]Zi-Han Wang,Jia-Rong Fan,Gao-Yu Zhang,Xian-Lun Li,Lin Li.Atypical Takotsubo cardiomyopathy presenting as acute coronary syndrome:A case report[J].World Journal of Clinical Cases,2022,10(29):10772-10778.

[3]罗晓亮,李佳,赵雪燕,孙晓昕,戴琳琳,赵彤,高晓津,张峻,吴元,乔树宾,杨跃进.应激性心肌病临床特点及预后分析[J].中国循环杂志,2018,33(09):884-888.

本文首发：医学界心血管频道

本文作者：Krista

本文审核：赵洁慧

责任编辑：彭建萍

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