抗抑郁药物全梳理「临床必备」

　　根据世界卫生组织的数据，全球有2.8亿人患有抑郁症。半个多世纪以来，科学界也在不断的研发新的治疗方法。对抑郁症的病理生理学的研究已经取得了一定的进展，但没有一种模型或机制可以合理地解释该疾病的各个方面。不同的病因或病理生理学可能成为不同患者，甚至不同时期同一患者的发病基础。

　　这些发病机制包括单胺假说、下丘脑-垂体-肾上腺轴的改变、炎症、神经可塑性和神经再生、脑的功能性和结构性改变、基因、环境以及表观遗传学（基因-环境相互作用）。

　　抑郁症治疗的首要目标是抑郁症状的完全缓解，一般来说，这个目标可以通过心理治疗、药物治疗或综合疗法实现。另外，其他管理方法，如睡眠管理、锻炼以及健康的饮食，也非常重要。

　　目前对抑郁症的治疗，大都还是药物治疗为主，其他治疗为辅。本文对抗抑郁药进行了一个归纳和整理。

　　合成类抗抑郁药

　　第一代抗抑郁药

　　1、单胺氧化酶抑制剂

　　代表药物：苯乙肼、异卡波肼、安非他明和司来吉林。药理机理为：不可逆地结合并灭活单胺氧化酶，从而防止神经递质如5-羟色胺、肾上腺素、去甲肾上腺素和多巴胺的降解，使其在体内积累，达到抗抑郁的目的。但随着在临床的应用，问题也逐渐显现，现已被弃用。

　　2、三环类抗抑郁药（TCAs）

　　代表药物：丙米嗪、阿米替林、去甲替林、甲丙咪嗪、三甲丙咪嗪和氯丙咪嗪。TCAs的作用机制是：抑制神经末梢突触前膜对单胺类神经递质（如５-HT、NE等的再摄取），使得人体内５-HT、NE等神经递质增多，从而达到抗抑郁的作用。由于存在不良反应，目前仅用于难治性抑郁症患者。

　　3、四环类抗抑郁药

　　代表药物：麦普替林、米安舍林、司普替林。四环类抗抑郁药的作用机理与TCAs药物基本相似，也归于TCAs类药物。具有疗效快，副作用少等优点，其主要对抗抑郁症患者的焦虑情绪以及睡眠不良等情况，适用于各型抑郁症患者，尤其适用于焦虑性抑郁症患者。近年来，由于此类药物的安全性远低于新型抗抑郁药物，临床上已经不使用此类药物。

　　第二代抗抑郁药

　　1、选择性５-HT再摄取抑制剂（SSRI）

　　代表药物：氟西汀、帕罗西汀，舍曲林，西酞普兰，氟伏沙明，艾司西酞普兰。这是临床上应用较为广泛的抗抑郁药。

　　2、选择性NE再摄取抑制剂

　　代表药物：瑞波西汀、他培多。治疗重症抑郁效果很好，但是耐受性不如SSRI好。

　　3、选择性５-HT及NE再摄取抑制剂（SNRIs）

　　代表药物：文法拉辛、米那普仑、度洛西汀。SNRIs在调控情感和对疼痛的敏度方面起着重要作用。最大的特点是能够改善抑郁症伴有的躯体疼痛症状，并且在性功能方面的副作用远小于其他一线用药。

　　5、特异性NE能和５-HT能抑制剂（NaSSA）

　　代表药物：米氮平。其作用机制较复杂，首先通过阻断中枢突触前去甲肾上腺素能神经元的肾上腺素α２自受体和５-HT能神经元末端的α２异受体，以促 进NE和５-HT释 放，同时阻断５HT２及５-HT３受体。

　　6、NA及DA重复摄取抑制剂(NDRIs）

　　代表药物：诺米芬辛、安非他酮、哌醋甲酯。其主要通过抑制NA及其重复摄取功能，提高NA及多巴胺（DA）的治疗效果，从而有效治疗抑郁症。对于抑郁症双相障碍型的治疗效果优势更明显。

　　抗抑郁新药

　　1、N-甲基-D-天冬氨酸受体拮抗剂

　　氯胺酮。氯胺酮的抗抑郁作用机制尚不清楚，可能是NMDA受体作为离子型谷氨酸受体的一个亚型，在神经系统发育过程中具有重要作用，可调节神经元的发育和突触可塑性，影响神经元回路的形成。

　　艾氯胺酮是氯胺酮的单一右旋体，与氯胺酮相比，艾氯胺酮对NMDA的亲和力更高，不良反应更少。FDA于2019年３月５日批准Janssen公司的艾氯胺酮鼻用喷雾剂上市，用于治疗成人抑郁症患者难治性抑郁症。

　　一氧化二氮是一种无色无味的气体，俗称“笑气”，最早作为麻醉剂使用。氧化亚氮的作用机理尚不完全清楚，通常被认为是NMDA型谷氨酸受体的非竞争性抑制剂。目前，一氧化二氮主要用于吸入全身麻醉和短暂的镇痛。一氧化二氮与氯胺酮相比，不具有很强的成瘾潜力，可以在没有处方的情况下合法购买，但是一氧化二氮可能造成一系列安全问题，包括呼吸困难、头痛、判断力受损，反复接触甚至损害生育能力等。

　　3、５-HT1A受体部分激动和选择性５-HT再摄取抑制剂

　　代表药物：维拉佐酮、盐酸羟哌吡酮、坦度螺酮、丁螺环酮以及吉哌隆。此类药物的抗抑郁效果明显，起效快，不良反应较少，尤其对性功能影响小。目前，盐酸羟哌吡酮尚在临床一期，相对于其他药物，该药物具有化学结构简单、成本较低的优势。

　　4、单胺（5-HT／NE／DA）三重再摄取抑制剂

　　在SSRI或SNRI的基础上加入多巴胺（DA）摄取抑制的单胺（5-HT／NE／DA）三重再摄取抑制剂，能够改善目前药物存在的治疗缺陷，例如起效慢、认知功能低下和性功能障碍等。此类药物只有安舒法辛一种，目前该药物正在开展Ⅲ期临床研究。

　　5、褪黑素类

　　代表药物阿戈美拉汀。对睡眠具有正向的时相调整作用，诱导睡眠时相提前，降低体温，引发类褪黑素作用。2009年获批上市，已被推荐作为治疗伴有睡眠障碍抑郁症患者的一线治疗药物。

　　6、多作用机制抗抑郁药

　　代表药物：沃替西汀(国内翻译伏硫西汀)。其在选择性抑制５-HT再摄取的同时，激动５-HT1A受体，部分激动５-HT1B受体，拮抗５-HT3受体及抑制５-HT7和５-HT1D受体，安全性、耐受性较好，不良反应发生率低，对反复发作的抑郁症患者疗效显著，亦可以缓解焦虑症状。

　　7、GABAA受体拮抗剂

　　别孕烯醇酮是一种创新GABAA受体的别构调节剂，能够调节位于神经突触内和突触外的GABAA受体的功能，恢复大脑抑制性受体和兴奋性受体之间的平衡。目前，这款上市的药物主要为静脉输液给药，而口服制剂SAGE-217正处于早期临床试验阶段。

　　天然抗抑郁药

　　1、黄酮类

　　黄酮类天然抗抑郁药物主要集中在黄花菜、酸枣仁、葫芦巴、枳壳、甘草、合欢花、枸杞叶、鱼腥草、罗布麻叶、黄芩等植物。黄酮类天然药物的抗抑郁作用都与脑内的单胺类递质的功能有关。

　　２、生物碱类

　　生物碱类天然抗抑郁药物主要集中在地骨皮、胡椒、茶叶、附子、钩藤等茎叶类植物。可能与下丘脑-垂体-肾上腺（HPA）轴和调节５-HT系统功能有关。

　　３、皂苷类

　　皂苷类天然抗抑郁药物主要集中在知母、刺五加、百合以及柴胡、人参等百合科、五加科、伞形科植物。

　　４、挥发油类

　　挥发油类集中在肉豆蔻、细辛、栀子、佛手、积雪草、甘松、藏红花等茜草科、伞形科、豆蔻科植物。

　　参考文献

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