浙江
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01
病例摘要
患者，男，89岁，170cm，65kg；
主诉：腹痛伴发热3天；
现病史：患者3天前上腹疼痛，为持续性绞痛，阵发性加剧，右腹为著，伴发热寒战，体温最高39.5℃，遂至当地医院救治，查全腹CT示：胆总管下段结石伴肝内外胆管扩张。遂行ERCP治疗，术中因心率快，血压下降至60/30mmHg，意识模糊，考虑感染性休克，暂停手术转入ICU，予以抗感染抗休克治疗，后为求进一步治疗转至上级医院。
既往史：胆囊切除术后15年，无高血压，糖尿病，癫痫等慢性病史。
查体：体温39.3℃，心率110次/分，呼吸频率28次/分，血压70/53mmHg，SPO2 92%；神志不清。
化验检查:
血常规：白细胞 51.8*10^9/L；血红蛋白 156g/L；C反应蛋白 198.4 mg/L；
肝肾功能：白蛋白 27.7 g/L；肌酐323 μmol/L；总胆红素87 μmol/L，直接胆红素 78.1 μmol/L；ALT 1031u/L；
心肌酶、脑钠肽：BNP＞35000 pg/mL；超敏肌钙蛋白378 ng/L；
凝血功能：PT 22s；APTT 54.2s；
检查结果：
当地医院CT：胆总管下段结石，双肺炎症性改变，肺气肿；
心脏彩超：EF64% 左室舒张功能减低，瓣膜少量反流；
初步诊断：1.感染性休克，2.胆管结石（急性梗阻性化脓性胆管炎），3.梗阻性黄疸，4.心衰，5.肾功能不全，6.肝功能不全，7.凝血功能异常；
外科会诊后拟全麻下腹腔镜下胆总管探查术；
11:10入室：去甲肾上腺素1.3ug/kgmin持续泵注，心率 75次/分，有创血压 122/64mmHg，末梢循环差，脉氧饱和度无数值；
急查血气示血氧饱和度92%，血红蛋白 158g/L，PCO2 24.4mmHg，PO2 58.3mmHg，PH 7.482，Lac 4.3mmol/L，BE -3.2mmol/L。
麻醉诱导：氯胺酮、依托咪酯、顺式阿曲库铵缓慢滴定给药；
麻醉维持：采用静吸复合麻醉方式，丙泊酚、瑞芬太尼、七氟烷，间断推注顺式阿曲库铵，并根据麻醉深度监测调整用药剂量；
血管活性药物应用：继续去甲肾上腺素持续1.3ug/kg/min泵注，间断推注去氧肾上腺素，维持MAP>65mmHg，动态监测患者每小时尿量；
14:00患者心室率快速增加至135次/分，ECG示房颤，持续一段时间后自行恢复窦律；
液体出入量：
总出量：尿500mL+血100mL=600mL以上；
总入量：晶体1650mL+胶体1500mL=3150mL；
16:30术毕带管送入ICU;
02
脓毒症
什么是脓毒症及脓毒症休克？脓毒血症对心血管系统的影响？
1.脓毒症3.0定义：明确的感染+SOFA≥2分；
为了方便临床上脓毒症的筛查和诊断，特别是对于急诊、麻醉等科室，专家构建了快速qSOFA评分，作为脓毒症筛查的主要工具。
qSOFA评分标准包括：①呼吸频率≥22次/min；②意识状态改变；③收缩压≤100mmHg；
2.脓毒症休克定义：在脓毒症的基础上，出现持续性低血压，在充分容量复苏后仍需血管活性药来维持平均动脉压（MAP）≥65mmHg，以及血乳酸水平＞2mmol/L 。
3.脓毒症微循环病理生理
微循环病理变化分为三个时期：
休克代偿期，即微循环收缩期：此期毛细血管呈收缩状态，毛细血管灌注锐减，导致细胞缺血缺氧，代偿性的引起心率增快和心肌收缩力增强；
休克失代偿期，即微循环扩张期：此期毛细血管大量开放，有效循环血量锐减，进一步加重组织缺血缺氧，导致器官功能障碍；
休克不可逆期，即微循环衰竭期：此期出现毛细血管内微血栓形成，可发展为弥散性血管内凝血，出现多器官功能衰竭，病情不可逆转。
4.脓毒症心肌损伤
目前观点认为，脓毒症心肌病是脓毒症/MODS过程中的一个环节，它与脓毒症/MODS中其他器官功能障碍的发生具有相似的机制。
作为脓毒症/MODS过程中的靶器官之一，炎症反应不仅直接损伤心肌，还通过影响心肌细胞的线粒体功能（使氧利用障碍）、心脏的肾上腺素受体、心肌细胞钙离子转运、心肌细胞凋亡以及心脏微循环等环节，导致心肌收缩力下降、左室射血分数下降、左室舒张末容积增大。
03
肺保护性同期策略
1.术中呼吸机的管理应以尽量减少肺损伤为目标，促使大家进行肺保护性通气：
平台压力低于30cmH2O的情况下，使用6mL/kg预测体重的潮气量；
驱动压力（平台压减去呼气末正压）设定为13cmH2O左右，PEEP最小设置为5cmH2O；
对于氧合极差和严重ARDS的患者，可以考虑进行肺复张操作（通过短暂升高跨肺压来重新开放肺泡），但考虑到发生严重低血压的风险，应谨慎进行；
2.肺保护策略中的驱动压（DP）过高有哪些危害及过高如何处理?
目前研究提示DP≤13-15cmHg更好，因为高驱动压可能会增加患者死亡率、增加呼吸功及急性肺心病的风险。（而在相同的潮气量下，肥胖患者胸壁顺应性会更低，会导致整体顺应性降低，可能更高的驱动压也是安全的。）
临床出现高驱动压应如何处理?
滴定更低的潮气量(VT)、改善肺顺应性(脱水、肺复张及滴定最佳PEEP)、俯卧位通气、加深镇痛镇静肌松、二氧化碳清除及ECMO治疗等。
04
术中突发房颤原因及处理
1.术中房颤发生的原因
2.术中房颤处理
①避免交感神经刺激；
②避免容量过高或过低；
③及时补充电解质；
④避免低氧；
⑤氯胺酮亚麻醉剂量下增加交感神经活动；
⑥格隆溴铵与新斯的明联用可能引起心动过速和心律不齐，建议此类患者麻醉苏醒期避免新斯的明拮抗；
⑦地氟醚可能增加兴奋性、增加心律不齐的可能；
⑧术中经食道超声心动图（TEE）辅助可排除急性心肌梗死、指导高危患者的液体管理；
编辑：申 磊
审核：孙乾伟
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