肝移植患者卒中后失语，请你前去会诊，这些诊疗要点要掌握

*仅供医学专业人士阅读参考

让我们一起跟随唐超刚医生的步伐回顾一下卒中后失语。

在“卒中后认知障碍管理专家共识 （2021版） 全国线上巡讲-华南站”上，中山大学附属第五医院唐超刚医生为我们讲述了一个精彩病例——《肝移植患者卒中后失语一例分享》，不仅能锻炼我们的临床思维能力，还开阔了眼界，“医学界神经病学频道”对相关知识进行了系统性梳理，干货满满，一起来看看吧~

来了一位需要行肝移植手术的患者

患者为60岁男性，因“肝癌综合治疗后1月余”于3-13 （为减少患者信息暴露，日期均隐藏年份） 入肝胆外科。患者1月余前反复出现上腹部疼痛不适，且逐渐加重，不可忍受。

1-21全腹CT增强：

1.肝右叶肿块并肝内多发结节、肿块，考虑肝脏恶性肿瘤并肝内转移，原发性肝癌并肝内子灶形成可能性大，肿块内部出血，门脉右支局部癌栓形成，肝右静脉远端及门脉右支分支受侵；少量腹水。

2.右侧骼窝移植肾术后改变；移植肾小囊肿并钙化；双肾萎缩并钙化；胰腺萎缩；

3.考虑胆囊憩室；前列腺增生并钙化斑；盆腔钙化灶；

4.所及胸腰椎骨质增生。

患者肝右叶巨大占位，考虑肝细胞癌并出血，并周围 （肝右叶及左内叶） 多发转移子灶；门脉右支受侵并门脉右支癌栓，肝右静脉部分癌栓，1-26行经肝动脉化疗栓塞术 （TACE） +HAIC术。后于2-18至肿瘤微创介入科行肝动脉灌注化疗 （HAIC） 治疗。今患者为行肝移植手术入院。

既往史：

• 高血压病史20余年，规律服用“福辛普利，地尔硫卓”。

• 2型糖尿病史5年余，规律注射“胰岛素”，血糖控制可。

• 乙肝病史15年余，规律服用抗乙肝病毒药物2年余，后未继续服用；

• 自诉20年前于外院行“肾移植术”，术后恢复可，规律服用“吗替麦考酚酯胶囊250mg bid，他克莫司0.5mg bid”抗排斥药物。

• 入院诊断：1、肝癌综合治疗后；2、乙肝肝硬化；3、肾移植术后；4、2型糖尿病；5、高血压病。

入院后的诊疗经过

3-13

行剖腹探查+肠粘连松解+病肝切除+体腔血管探查+腹腔淋巴结清+同种异体经典原位肝移植+T管引流术+供肝胆囊切除+腹腔引流术

术后转入重症监护室予美平、替考拉宁、卡泊芬净联合抗感染治疗，予护肝、利胆、抗乙肝病毒、抗排斥、抑酸护胃、营养支持、维持生命体征平稳及内环境平衡等对症支持治疗。

3-14-8：00

患者神志清醒，自主呼吸可，拔除气管导管，改为经鼻导管吸氧 （6L/min） 。

3-14-11：17

突发意识障碍，予紧急气管插管，呼吸机辅助呼吸。后发现右侧肢体活动障碍，右侧肢体肌力0级，左侧肢体肌力5级；患者Hb不稳定；急查CT增强：肝右叶术后改变，局部肝内积液、积气；肝右后叶旁高密度灶考虑活动性出血；左侧大脑中动脉M1段中重度狭窄；双侧颈内动脉虹吸段、双侧椎动脉及颈总动脉硬化。

肝移植术后1天，腹腔引流管引出血性液体较多，且患者生命体征不稳定，大量输血后，血红蛋白仍进行性下降，结合上腹部CT考虑“腹腔活动性出血”可能性大。

3-14

再次紧急行“剖腹探查：腹腔内血肿清除、右侧膈肌-右肾上腺区缝合止血、腹腔引流术”。术后诊断：右侧膈肌-右肾上腺区小动脉出血；失血性休克、腹腔内积血。术后转入重症监护室，持续镇静、呼吸机辅助呼吸、连续肾脏替代疗法 （CRRT） 等治疗。

3-16

复查头颅CT示：左侧颞叶脑出血并周围水肿，约15ml，左侧蛛网膜下腔出血，左侧大脑中动脉M1段中度狭窄。

3-17

左侧颞叶脑出血较前无明显加重后多次复查头颅CT，出血逐渐稳定、吸收。

3-17

加用巴利昔单抗20mg静脉滴注抗排斥，加用吗替麦考酚酯胶囊250mg Q12H及他克莫司鼻饲联合抗排斥反应，据FK506浓度调整药物用量，根据肝功能情况调整甲强龙用量。患者神志逐渐好转，逐渐停用镇痛镇静药物。

3-21

拔除血透管。

3-27

拔除气管导管，改为经鼻高流量吸氧，患者血氧情况稳定，呼吸平稳。患者腹腔引流液及导管尖端均培养屎肠球菌。

3-30

予停用替考拉宁，改为利奈唑胺抗感染。

3-30

转回普通病房继续治疗。

3-30

神清，自动睁眼，可遵嘱动作，小剂量镇痛（瑞芬太尼），双下肺呼吸音粗，双下肺未闻及明显湿啰音。心律齐、心音无增强或减弱，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。

腹部敷料覆盖，干洁，未见渗血渗液，腹部可见T管一根，固定通畅，引出少量黄褐色液体。

突发运动性失语

神清，运动性失语，双侧瞳孔等大同圆，直径约2.0mm，光反射存在，右侧肢体肌张力偏低，右侧肢体肌力0级，脑膜刺激征 （-） 。

3-31

脑血管病科会诊：NS 250ml+吡拉西坦4.0静脉滴注qd；改善语言和认知功能：多奈哌齐5mg qd，美金刚口服液2.5ml qN （1周后加量至5ml） ，甘露 特纳胶囊0.45 bid。

4-2

头颅CT：左侧颞叶出血较前吸收，水肿减轻，蛛网膜下腔出血较前吸收。

4-7

左侧颞叶出血较前吸收。

4-8

脑血管病科会诊：患者语言功能较前有明显好转，右侧肢体肌力无明显变化；（阅4-7头颅CT片与4-2对比左侧）放射冠区有可疑新发低密度病灶；建议丁苯酞氯化钠注射液100ml ivgtt bid；银杏叶提取物注射液25ml ivgtt qd；美金刚口服液加量至5ml。

4-18

颅脑MRI提示脑出血亚急性晚期改变。

护肝、护胃、抗排斥、抗感染、补充白蛋白、利尿、化痰、降压、降糖、纠正水电解质紊乱、针灸、理疗等对症支持治疗。患者肝移植术后及剖腹探查术后腹部切口愈合不良，经持续伤口换药、负压引流后，伤口大部分已有明显肉芽生长，感染控制。

4-30

行腹部切口清创缝合术。肠道菌群失调行三次粪菌移植。

5-10

出院，神志清醒，能对答，右侧肢体肌力较前有恢复，有语言不清，吞咽呛咳，轻度腹泻，偶有低热，无伴寒战，无腹痛、腹胀，无胸闷、气促等其他特殊不适。

唐超刚医生总结，该病例主要为肝移植术后并发脑出血，脑出血后偏瘫、失语症状明显。

卒中后失语如何干预？

下面让我们一起跟随唐超刚医生的步伐回顾一下卒中后失语 （post-stroke aphasia，PSA） 。

▌PSA的定义

PSA指脑卒中导致优势大脑半球语言功能区受损而引起的获得性语言障碍，出现自发讲话、听理解、复述、命名、阅读和书写六个部分语言功能不同程度受损。

PSA作为卒中后常见的功能障碍之一，首次卒中后发生率达32%。尽急性期PSA患者有一定程度的自发性恢复，多数仍会遗留一定程度言语功能障碍。

PSA不仅严重影响患者交流，而且由于理解力下降、发音困难等使患者无法理解康复指令，难以配合其他康复训练，影响脑卒中的整体预后。

▌PSA的分类

对于失语，应进行进一步评估，该例患者可能为经皮质运动性失语。

▌PSA的药物干预

• 推荐急性缺血性脑卒中在适应证范围内进行静脉溶栓或血管内治疗 （强推荐） 。

• 推荐多奈哌齐、吡拉西坦、加兰他敏、盐酸美金刚等药物治疗辅助传统的语言疗法 （强推荐） 。

• 多奈哌齐联合言语治疗可减轻PSA的严重程度，改善语音的输出和输入，提高患者对词汇-语义的处理能力。

• 吡拉西坦可改善书面语言、复述和自发言语。

• 美金刚可显著改善自发言语、理解、命名和日常交流，获益在6个月的随访中持续存在。

▌PSA的康复干预

• 推荐避开脑卒中超早期，待急性期病情稳定后进行PSA康复训练。

• 推荐综合考虑PSA类型、严重程度以及是否并发其他功能障碍等因素，个体化选择康复模式和方法。

• 卧床患者可选择床旁言语和语言疗法 （SLT） 、虚拟现实 （virtual reality，VR） 、经颅磁刺激技术 （TMS） 和经颅直流电刺激 （tDCS） 。

• 当患者可离床时应尽早于治疗室进行全面、强化的言语康复治疗，包括SLT、音乐治疗、计算机辅助的治疗、TMS、tDCS、强制性诱导失语症治疗 （CIAT） 以及活动与参与干预等。

• 推荐在SLT基础上增加计算机辅助的语言治疗。

卒中后认知障碍如何干预？

卒中后认知障碍 （post-stroke cognitive impairment，PSCl） 是指卒中事件后出现并持续到6个月时仍存在的以认知损害为特征的临床综合征。

（1）明确的卒中诊断：临床或影像证据支持的卒中诊断，包括短暂性脑缺血发作、出血性卒中和缺血性卒中。

（2）存在认知损害：患者主诉或知情者报告或有经验临床医师判断卒中事件后出现认知损害，且神经心理学证据证实存在一个以认知领域功能损害或较以往认知减退的证据。

（3）卒中和认知损害的时序关系：在卒中事件后出现，并持续到3～6个月。

那么，该例患者是PSCI还是卒中后认知障碍非痴呆 （PSCIND） ，或者卒中后痴呆 （PSD） 呢？唐超刚医生表示，从指南角度可能难以判断。

▌PSCI的干预时机

目前存在的问题

• PSCI的诊断要求在卒中事件后认知损害至少持续3个月，诊断确立后再进行干预则必须等待3个月。

• 卒中后3个月内认知功能会有一定的恢复，但恢复程度无法预测。

• 对于严重的认知障碍，等待3个月是否会延误治疗时机？

• 目前的指南和专家共识均未明确指出何时进行干预。

解决办法：借助其他指南和专家共识。

（1）是否存在语言功能障碍

• 相关指南和专家共识：2022年《卒中后失语临床管理专家共识》。

• 共识内容：对卒中后失语的诊断并没有持续时间的要求，而且强调干预应在早期进行。

• 临床操作： 只要存语言功能障碍，可立即进行干预，无需等待3个月。

（2）对于无语言功能障碍者

• 根据认知障碍严重程度分为PSCIND和PSD。

1）PSCIND

相关指南和专家共识：2018年《中国痴呆与认知障碍诊治指南 （五） ：轻度认知障碍的诊断与治疗》《2019年中国血管性认知障碍诊治指南》《血管性认知障碍的诊疗规范 （2020版） 》。

指南和共识内容：根据现有循证医学证据，治疗MCI的药物疗效有待进一步证实。目前对于VCI的药物治疗研究多集中在VaD （重度VCI） 。VaMCl药物治疗无循证医学证据支持，主要采取认知训练等非药物治疗方式。

临床操作：PSCIND有至少一个认知域受损，患者生活和工作能力可完全正常或轻度受损。MCI是指记忆力或其他认知功能减退，但不影响日常生活能力，且未达到痴呆的诊断标准。可以把PSCIND视为MCI的一种亚型，并参照MCI进行处理，即无需进行药物治疗，可采取认知训练等非药物治疗方式，定期随访。

2）PSD

相关指南和专家共识：《2019年中国血管性认知障碍诊治指南》、《血管性认知障碍的诊疗规范 （2020版） 》。

指南和共识内容：《2019年中国血管性认知障碍诊治指南》明确指出3个月的时间要求。《血管性认知障碍的诊疗规范 （2020版） 》则无明确时间要求。

临床操作： 可早期干预，尤其是有精神症状者。

汇总：药物选择

对于各类认知障碍的药物选择，唐超刚医生总结如下：

▌针对认知障碍的药物选择

注：标红药物本身可用于治疗缺血性卒中。

▌针对精神症状的药物选择

▌针对PSCI不同情况下的药物选择

附：PSCI诊疗流程图

注：本文图片及主要文字内容，均整理自中山大学附属第五医院唐超刚医生在“卒中后认知障碍管理专家共识（2021版）全国线上巡讲-华南站”的精彩讲座——《肝移植患者卒中后失语一例分享》。

专家简介

唐超刚

• 中山大学附属第五医院脑血管病科主治医师

• 广东省临床医学学会介入神经病学专业委员会委员

• 广东省医疗行业协会神经内科管理分会第二届委员会委员

• 广东省医院协会第一届眩晕中心建设管理专业委员会委员

• 广东省中西结合学会珠海市分会

• 珠海市医学会神经内科分会

• 珠海市医师协会神经内科分会

• 珠海市医学会介入医学分会第一届委员会委员

• 参与多项省市级科研课题及临床研究

• 发表SCI论文7篇

• 参编全科医学系列教材《全科医学临床思维》

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本文来源丨医学界神经病学频道 本文整理丨希望 本文审核丨唐超刚 中山大学附属第五医院 责任编辑丨陆离先生 向宇

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