血管内冲击波：冠状动脉钙化处理的技术革新

本文作者：医心编辑部

冠状动脉钙化病变的存在，尤其是严重内膜钙化病变和钙化结节，明显增加了PCI的难度和风险，不仅影响术中支架输送、膨胀，还会增加并发症风险，如边缘夹层、穿孔及支架内血栓和再狭窄等。传统的高压球囊扩张治疗偏心斑块有一定弊端，容易出现夹层、血管穿孔等。

近年来，一种通过声压力波针对性处理重度钙化病变的新技术——Shockwave冲击波技术越来越受到关注，为冠脉介入医生提供了一种新的选择，越来越多的中心也在逐渐应用这项技术治疗严重钙化患者。

Shockwave IVL的工作原理及流程

冠状动脉血管内碎石术（IVL）是一种基于治疗泌尿结石的碎石理念创新性研发的系统，它在工作原理上区别于传统的钙化病变治疗技术，主要通过在球囊低压扩张时向病变提供未聚焦、圆周和脉冲式的机械能，以高效和安全地破坏浅表与深层钙化，从而明显改善血管顺应性，为冠状动脉钙化病变的治疗提供一种全新选择和有力武器。

在冠状动脉IVL系统工作时，首先需要选择大小同参考血管直径1:1匹配的球囊导管，在常规工作导丝的辅助下到达钙化病变部位，通过压力泵将球囊加压至4 atm以确保与血管壁紧密贴合，然后激活球囊导管头端的碎石发射器间歇性发放脉冲，从而形成一个短暂爆发的声压波。声压波穿过冠状动脉组织，以有效压力（约50 atm）冲击并破坏钙化病变，最终使得球囊导管上安装的多个发射器在血管内产生声波周向场效应，导致内膜和中膜钙化断裂。一旦每循环10次脉冲完成后，球囊可增大压力至6 atm（命名压力）以增加球囊顺应性，从而通过评估球囊对称膨胀情况来判断钙化病变的修饰效果。

Shockwave冲击波导管钙化治疗过程

哪些情况适合使用冠状动脉IVL？

冠状动脉IVL系统适应证为介入治疗前冠状动脉钙化病变的预处理。此外，由于目前认为IVL术较其他技术更为安全、有效和简便，其在更具挑战性钙化病变中使用的病例报告数量也在不断增加，主要包括急性冠状动脉综合征、无保护左主干、慢性完全闭塞病变和支架膨胀不全等。此外，IVL术不仅对浅表钙化有作用，而且也是唯一对深层钙化有治疗作用的技术。

冠状动脉IVL术的禁忌证同其他钙化病变处理术有类似之处。主要包括：①导丝或IVL球囊不能通过病变；②桥血管病变；③血栓性病变；④单一冠状动脉供血；⑤造影提示病变部位存在夹层。

Shockwave IVL的安全性和有效性

Disrupt CAD Ⅲ研究是Shockwave IVL治疗重度钙化病变患者目前最大且最长临床随访的研究。纳入了4个国家的431例患者，主要安全性终点是30天内无主要不良心血管事件（MACE，包括心源性死亡、心肌梗死或靶血管血运重建）。主要疗效终点是手术成功。在亚组分析中通过光学相干断层（OCT）评估钙化修饰的机制。

结果显示，92.2%的患者达到了主要安全终点（30天无MACE）。30天MACE发生率为7.8%，1年MACE发生率为13.8%。92.4%的患者手术成功。管腔即刻获得1.7 mm，支架内狭窄11.9%，严重并发症0.5%。OCT结果提示最小支架面积6.5 mm2，严重钙化部位支架膨胀101.7%。

在EuroPCR 2022会议上，众多专家学者对Disrupt CAD Ⅲ研究数据展开了讨论，探讨Shockwave IVL能否有效安全地处理冠脉偏心性钙化病变和钙化结节病变，并得出结论：IVL在不同类型的钙化病变治疗中都发挥了令人满意的有效性，能够多角度修饰偏心性钙化及钙化结节，恢复血管顺应性。

英国圣乔治医院心脏中心的James Spratt教授指出，钙化病变治疗终点的最终评估应该是血管的生理性功能，例如血管的顺应性等，而不应该单单局限于管腔获得等解剖学指标。血管钙化治疗，没有必要一味追求更大的管腔获得和最小的支架放置面积，而更应关注血管生理性功能的恢复，如而管顺应性，TIMI血流情况等。

Shockwave IVL相关研究的发布，尤其是Disrupt CAD Ⅲ研究，显示了其在严重钙化病变治疗中的积极作用和长期良好的随访结果。

总结

Shockwave IVL的学习曲线短，安全性已经通过Disrupt CAD系列研究进行了验证。目前，Shockwave IVL已经在我国获批上市。未来期待其开展随访时间更长的临床研究，以及国内本土研究数据，希望如《冠状动脉钙化病变诊治中国专家共识（2021版）》所言，IVL系统未来能够成为冠状动脉钙化病变的“终结者”，成为介入医生治疗钙化的一项新利器。

参考文献

1. 王伟民, 霍勇, 葛均波, 等. 冠状动脉钙化病变诊治中国专家共识（2021版）. 中国介入心脏病学杂志, 2021;29(5):251-259.

2. EuroPCR 2022|隔山打牛，以柔克刚:国际专家热议Disrupt CAD Ⅲ研究三大新亮点. 严道医声网. 2022-05-25