临床实战｜『寂静肺』的预防与处理

寂静肺

寂静肺是支气管哮喘患者的一种危重征象，当支气管患者发生强烈痉挛或广泛黏液栓堵塞支气管时，不仅哮喘音消失，且听诊哮鸣音、呼吸音明显减弱或消失。 寂静肺如果没有早期识别、诊断并给予及时、有效的处理，可引起严重的低氧血症，继而造成缺氧性脑损伤，心肺功能衰竭乃至心跳骤停。 那么寂静肺作为围术期急症，麻醉医生该如何预防和处理寂静肺的发生呢？

对于已知气道高反应患者，如何预防寂静肺的发生？

√静脉给予小剂量咪达唑仑和/或右美托咪定，缓解患者进入手术室后的焦虑情绪。

√使用抗胆碱能药物可明显抑制气道的迷走神经反射，进而减少气道分泌物，降低围术期“寂静肺”发生的风险，可供选择的药物包括阿托品0. 4 mg或格隆溴铵0.2 mg静脉给药。

√在实施气管插管前30 min。给予短效β2受体激动剂，如沙丁胺醇气雾剂口腔内喷射2~4揿，可有效降低气道反应性，预防气道内操作对哮喘患者的不良刺激。

√在满足手术需求的前提下， 尽可能避免气管插管等气道内操作，可通过采用喉罩通气、 区域阻滞麻醉、镇静麻醉等方式实施手术。

√对于必须实施气管插管完成手术的患者，为有效预防围术期支气管痉挛、“寂静肺”的发生，需要注意以下要点：

❶ 气道局部麻醉及气管插管操作

已有研究表明，采用利多卡因实施咽喉部和气道内局部麻醉，可减少喉镜暴露声门和气管插管过程中的气道痉挛，降低“寂静肺”的发生风险。因此，在时间允许时，推荐将利多卡因作为哮喘持续状态的成人患者快速序贯插管的术前预处理用药，但因其对气道的刺激作用，也可以引发气道痉挛，故使用利多卡因进行气道内局麻时需控制喷药速度和浓度。

在麻醉诱导前经静脉给予利多卡因1.5-2.0 mg/kg，亦可以降低气管插管时的气道反应。

此外，在实施气管插管操作时，动作一定要轻柔，避免暴力操作对气道的强烈刺激，并且，注意观察气管导管插入的深度，以防气管导管插入过深刺激隆突，引起胆碱能神经亢奋而诱发支气管痉挛。

❷ 麻醉药物选择

除气道内操作以外，在全麻过程中，镇静药物和肌松药物的使用也可能增加气道高反应性，进而导致气道痉挛的发生。因此，麻醉过程中应选用适宜的麻醉药物以降低“寂静肺”的发生风险。

吸入麻醉药具有良好的支气管扩张作用，目前为止，七氟烷是临床吸入麻醉的首选用药。

静脉麻醉药物中，丙泊酚具有扩张支气管、降低气道阻力的作用，且镇静作用强，是静脉快速诱导的常用药。研究发现，在对吸烟的非哮喘患者进行全麻时，丙泊酚较硫喷妥钠、依托咪酯能更好地降低气道阻力。

依托咪酯因其对血流动力学影响较小，在血管弹性差的老年患者中具有独特优势。

氯胺酮作为分离型麻醉药物对重症哮喘患者有诸多优点，除可利于维持血压稳定外，还具有直接扩张平滑肌以及增加循环中儿茶酚胺（间接扩张平滑肌），抑制迷走神经反射，且不增加组胺释放等作用，故可作为哮喘患者麻醉诱导和维持的首选用药。但因氯胺酮具有引发患者烦躁、幻觉、 潮红以及高血压等药物不良反应，其应用仍需大量研究证实。

阿片类药物虽然可以增加气道反应性，但是芬太尼、瑞芬太尼以及舒芬太尼在临床中具有很强的镇痛作用，故仍然作为麻醉诱导及维持的首选药物。

目前并未确定肌松药物是否可以扩张支气管，故对于肌松药的选择，并没有明显的倾向性。在麻醉诱导和麻醉维持期间，β1受体阻滞剂应谨慎用于哮喘患者，最常用的艾司洛尔是β1选择性受体阻断药，其引发支气管痉挛的可能性很小，但在大剂量使用时其选择性会有所降低。

❸ 保持适当的麻醉深度

对于气道高反应患者，在实施气管插管以及吸痰等气道内操作时，应谨防麻醉深度过浅而引发气道痉挛，甚至“寂静肺”。

对于发生寂静肺的患者，如何紧急处理？

在麻醉诱导和维持过程中，一旦听诊出现哮鸣音甚至双肺静默，无任何呼吸音，并且出现呼末二氧化碳波形改变，潮气量降低，血氧饱和度降低以及气道压迅速升高，挤压呼吸囊呈“铁肺”手感时，需警惕“寂静肺"的发生。

特别提醒注意的是，不要盲目拔除气管导管，应釆用可视喉镜或软镜等气道管理工具确认气管导管位置，如果明确气管导管在气管内，并排除气管导管问题（单侧支气管插管、导管弯折、粘液堵塞），以及回路滑脱，肺水肿、肺栓塞、气胸，严重过敏反应 （低血压/心动过速/皮疹）以及误吸等情况后，应高度怀疑 “寂静肺”的发生。

具体处理方法包括:

❶ 增加纯氧吸入浓度，加大氧流量至8 L/min，进行手动通气维持氧合。

❷ 加深麻醉，通过增加七氟烷吸入浓度至最大（8%）,和/或静脉输注丙泊酚来增加麻醉深度。

❸ 肾上腺素，因其具有β2受体激动作用，扩张支气管作用较强，其β受体作用可以改善气道黏膜水肿，建议首次静脉推注10〜30 μg，并根据患者“寂静肺”缓解的具体情况增加剂量。

由于肾上腺素具有的α受体作用，用药期间需要密切监测，防止心动过速以及高血压的发生；对于孕妇以及糖尿病、青光眼（开角型青光眼除外）、甲状腺功能亢进症、精神神经症和严重心律失常患者，需要谨慎使用。

❹ β2受体激动剂，如沙丁胺醇气雾剂8〜 10揿经气管导管喷入气管内用以扩张支气管。

❺ 糖皮质激素类药物，具有抗炎和减轻气道水肿的作用，可采用氢化可的松100 mg或甲强龙80 mg静脉滴注。

❻ 硫酸镁可能对难治性支气管痉挛有效，可静脉滴注硫酸镁2 g，滴注时间不少于20 min。

围术期“寂静肺”在临床中并不常见，但因其不典型的临床表现，常被误判为发生气道外插管，此时如果进行盲目拔管以及再次气管插管等操作均可加重气道痉挛症状，从而严重威胁患者围术期生命安全及预后。因而，医护人员一定要提高对围术期“寂静肺”的预防意识，同时，医护人员应具备快速识别、诊断围术期发生“寂静肺”的能力，并给予及时有效的处理。

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