专业鉴定发现12个问题！篡改、伪造电子病历，这家医院想掩盖什么

来源：温州都市报

8月16日，瑞安市卫生健康局组织了一场特殊的集体讨论会。结合前期调查和鉴定，会议最终认定市民高先生（化姓）于2019年2月至4月在瑞安市人民医院住院期间的病历存在篡改、伪造、隐匿行为，该局将对医院的违法行为进行查处。

这个结论，瘫痪在床的高先生已经等待了三年多。在拿到卫健部门的认定结论后，他还有漫长的司法诉讼程序要走。

因颈椎病住院治疗

为何发展成高位截瘫？

现年56岁的高先生是瑞安人，曾在当地多所学校担任校长。2019年2月，他因颈椎疼痛、手臂麻木前往瑞安市人民医院中医骨伤科就诊，被诊断为颈椎病，随后在该院住院治疗。当年2月20日晚上10时许，高先生病情突然加剧。“脚变得没有力气，小便失禁，体温也越来越高，凌晨的时候达到近40℃。”高先生的妻子李女士（化姓）告诉记者，眼看丈夫情况越来越严重，出现瘫痪症状，下半身几乎失去了知觉，手臂无力、手指不能弯曲。她多次请求夜班医生、护士采取治疗措施，“值班医生让做了一个头部CT，开了糖浆和降温药。”此后，高先生的情况并没有好转。

“当时我恳求护士联系主治医生来看下，他们却以晚上非工作时间拒绝了。”李女士担心再迟可能会导致病情加重，错过最佳治疗时机，“我接连问了值班医生三四次，他都说‘不会错过治疗时间’，我毕竟不懂医学，最后只能选择听从医生的安排。”

到第二天早上8时许，主治医生上班后很快给他下发了病危通知书。通知书显示，患者感染加重，出现感染性休克，存在心脏衰竭、肾脏衰竭可能；四肢肌力下降严重，出现瘫痪可能。当天，高先生就被诊断为化脓性脊柱炎，于下午4时许接受手术治疗。

手术后高先生胸部以下截瘫，先后辗转上海、南京、济南多地医院进行康复治疗，但至今仍然处于截瘫状态，无法站立、行走，失去了生活自理能力。

医学鉴定认定医院存在过错

医患双方最终对簿公堂

回想起事发当晚的情况，高先生认为医院先是存在误诊，而后在他病情恶化的情况下没有及时采取急救措施，导致病情被严重耽误。“前一天深夜，无论我们怎么恳求，医生都无动于衷，说没关系。为什么短短几个小时后的第二天一早，医生又匆匆下了病危通知？”李女士说。

2020年年初，高先生向医院提出索赔要求，经医院提议，双方前往温州市医学会进行医疗损害鉴定。温州医学会的鉴定结果认定高先生构成六级伤残，瑞安市人民医院在诊治过程存在医疗过错，医疗过错和患者损害后果存在因果关系，医方承担同等责任。

由于赔偿金额分歧较大，高先生和医院未能协商一致。2020年8月，高先生向瑞安市人民法院提起诉讼，要求赔偿医疗费、护理费、残疾赔偿金等合计183万余元（不含定残后护理费等）。

在此前医学会鉴定过程中，李女士从医院的答复中发现了更多疑点。“医院的说法和当天晚上我们的实际经历有很大出入。”李女士随后前往医院打印了丈夫的电子病历，结果发现病情加剧前后的多条病程记录和实际情况明显不符，“我怀疑医院在病情恶化后为了撇清责任，故意篡改了病历。”

去年6月，瑞安法院向医院依法调取了电子病历的后台数据，发现多处事后修改的记录。“比如病历中显示2月20日上午10点多到21日凌晨1点多有4条病程记录，但实际录入时间是在21日上午8点28分到9点多之间，都是在病危通知书下发后（2月21日8时3分）才补的。”在拿到后台数据后，李女士当即向卫健部门对医院伪造、篡改病历的行为进行投诉。瑞安市卫生监督所在后来的反馈函中却认为医院伪造、篡改病历证据不足，仅构成未按规定书写病历资料，由于事发在两年以前，已过法定期限，拟不予行政处罚。

鉴定报告查出12点问题

患者将向法院提交证据

“原本以为拿到了后台证据，可以证明医院存在伪造、篡改病历的重大过错，没想到卫健部门会不予认可。”为了帮丈夫讨回公道，李女士向瑞安市人民政府提起了行政复议，认为卫健部门的反馈事实不清，适用法律错误，请求予以撤销并重新调查、作出行政处罚。

今年4月，瑞安市人民政府决定撤销卫健部门此前作出的反馈函，要求在三个月内对投诉重新作出处理决定。根据复议决定，为了进一步查明事实，瑞安市卫健局委托湖北诚实计算机司法鉴定所到瑞安市人民医院现场取证并对检材进行综合分析。该鉴定所于8月12日出具的鉴定意见书给出的鉴定意见为：认定高先生在瑞安市人民医院住院期间的电子病历，综合认定不真实、不完整。

根据高先生提供的鉴定书，鉴定机构认定他的病历存在多达12点问题，包括多条病程记录存在集中修改、部分病程查房医师和签名医师不一致、医嘱和收费不一致、病程记录和护理记录不一致等。

“比如病程记录里医生称在2月20日下午5点多用了‘舒普森针（一种抗生素）’抗感染，实际在收费明细中却没有这个项目。”李女士认为这条记录就是后续伪造，目的在于掩盖诊疗中的过错，“我丈夫就在那天晚上因为感染加剧才发烧、瘫痪，如果当时真的及时注射了抗生素，就不会落下严重的残疾。”

高先生诉瑞安市人民医院案件，法院目前已经过两次开庭，李女士后续将向法庭提交卫健部门的最新调查结论。记者昨天从瑞安市卫健局获悉，针对卫健部门的调查结论，医院方面目前仍有异议，该局尚未对医院作出最终的处理意见。

医院违规填写、保管病历案件多发

律师呼吁及早堵上制度漏洞

从怀疑电子病历可能有问题，到申请调取后台数据，再到投诉、行政复议，高先生足足耗时2年多。在高先生的代理律师、北京德恒（温州）律师事务所医疗与健康法律专业委员会主任、温州市律师协会民商事专业委员会主任朱祖飞看来，电子病历存在严重的制度性漏洞被长期忽视，已经成为医疗事故中患者维权的一个“拦路虎”。

《医疗纠纷预防和处理条例》第十五条规定：医疗机构及其医务人员应当按照国务院卫生主管部门的规定，填写并妥善保管病历资料。任何单位和个人不得篡改、伪造、隐匿、毁灭或者抢夺病历资料。

“条例中还规定因紧急抢救未能及时填写病历的，医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。”朱祖飞说，在该案中高先生的部分病程记录甚至是在22个小时后书写的，且不存在紧急抢救情况，也没有注明，是典型伪造病历行为，“虽然条例有明确规定，但实际操作中，医生打开电脑就可以自行修改病历，修改痕迹也不会出现在最终的电子病历中，是否规范操作主要靠医生自觉。”

比起传统的手写病历，电子病历在传输保存、共享使用等方面无疑具有巨大优势。“唯有一点，手写病历涂改后可以在纸上留下痕迹，对患者是公开的，而电子病历的修改是隐匿的，患者拿到的只是最终版本。在不少医疗纠纷案件中，我们都发现过医院为了减轻责任篡改、伪造、隐匿电子病历的情况。”朱祖飞说，在相关案件中，为查明真相他只能通过法院申请调取医院信息系统后台数据排查是否存在伪造等情况，这不但提高了患者维权的门槛，也造成了司法资源的大量浪费。

记者从浙江政务服务网查询发现，2021年以来全市就有20多家医院因未按规定填写、保管病历资料被卫健部门查处，其中还包括多家知名省级医院、三甲综合医院。去年4月1起案件中，瑞安市人民医院被查出未按规定填写40名患者病历资料，被处以罚款人民币45000元。

对此，朱祖飞建议卫健部门能进一步完善电子病历的修订规范，及早堵上漏洞。“医生对病历的修改应该全程留痕，相关的修改记录要附在最终版的电子病历中，允许患者查阅、复印。”朱祖飞表示，电子病历中增设修改栏在技术层面并非难事，这样既可以有效保障患者的知情权，还能倒逼医院强化电子病历的管理，让医生诊疗行为更加规范，最终将带来医患双赢的结果。