DRG付费方式下，一批三甲医院医保违规被曝光！

四川攀枝花市医疗保障局曝光了29起DRG付费方式下违规典型案例。

来源｜攀枝花智慧医保

攀枝花市医疗保障局二十九起典型违规案例的情况通报

为及时公开曝光典型案例，加大典型案例曝光力度，促进案件曝光常态化、案件查办规范化、警示教育经常化，严厉打击欺诈骗保，维护基金安全，市医保局在全市范围内公开曝光29起DRG付费方式下违规典型案例，形成震慑氛围，持续保持打击欺诈骗保高压态势。

案例一

攀枝花市某三甲医院违规使用医保基金案例。经开展2021年DRG付费特病单议病例评审，发现该院在收取“动脉内压力检测”时同时收取“动脉内高压注射”，属分解收费，涉及违规金额75732.00元。针对此项违规行为，市医保部门依据《攀枝花市医疗保障定点医疗机构服务协议（2022版）》作出处理如下：1.追回违规费用75732.00元；2.缴纳违约金75732.00元；3.责令限期整改。

案例二

攀枝花市某三甲医院违规使用医保基金案例。经开展2021年DRG付费特病单议病例评审，发现该院行“腹腔镜下腹膜后病损切除术”，使用“头孢哌酮舒巴坦”6天，超出围手术期抗菌药物使用，属过度诊疗，涉及违规金额20398元。针对此项违规行为，市医保部门依据《攀枝花市医疗保障定点医疗机构服务协议（2022版）》作出处理如下：1.追回违规费用20398.00元；2.缴纳违约金40796.00元；3.责令限期整改。

案例三

攀枝花市某三甲医院违规使用医保基金案例。经开展2021年DRG付费特病单议病例评审，发现该院将“头孢西丁”超围手术期抗感染用药，属过度诊疗，涉及违规金额1326.00元。针对此项违规行为，市医保部门依据《攀枝花市医疗保障定点医疗机构服务协议（2022版）》作出处理如下：1.追回违规费用1326.00元；2.缴纳违约金2652.00元；3.责令限期整改。

案例四

攀枝花市某三甲医院违规使用医保基金案例。经开展2021年DRG付费特病单议病例评审，发现该院在行“髋关节翻修术”时同时收取“髋臼造盖成形术”，属分解收费，涉及违规金额2824.00元。针对此项违规行为，市医保部门依据《攀枝花市医疗保障定点医疗机构服务协议（2022版）》作出处理如下：1.追回违规费用2824.00元；2.缴纳违约金2824.00元；3.责令限期整改。

案例五

攀枝花市某三甲医院违规使用医保基金案例。经开展2021年DRG付费特病单议病例评审，发现该院在行“肾部分切除术”时同时收取“肾破裂修补术”，属分解收费，涉及违规金额669.00元。针对此项违规行为，市医保部门依据《攀枝花市医疗保障定点医疗机构服务协议（2022版）》作出处理如下：1.追回违规费用669.00元；2.缴纳违约金669.00元；3.责令限期整改。

案例六

攀枝花市某三甲医院违规使用医保基金案例。经开展2021年DRG付费特病单议病例评审，发现该院收费“腹股沟疝修补术”,该收费项目无相关记录，属虚记费用，涉及违规金额372.00元。针对此项违规行为，市医保部门依据《攀枝花市医疗保障定点医疗机构服务协议（2022版）》作出处理如下：1.追回违规费用372.00元；2.缴纳违约金372.00元；3.责令限期整改。

案例七

攀枝花市某三甲医院违规使用医保基金案例。经开展2021年DRG付费特病单议病例评审，发现该院行“左手掌部、手背血管瘤+组织筋膜瓣皮瓣成形术”，收取“显微镜下幕上深部肿物切除术”和“筋膜组织瓣移植术”，属套项收费，涉及违规金额5058.00元。针对此项违规行为，市医保部门依据《攀枝花市医疗保障定点医疗机构服务协议（2022版）》作出处理如下：1.追回违规费用5058.00元；2.缴纳违约金5058.00元；3.责令限期整改。

案例八

攀枝花市某三甲医院违规使用医保基金案例。经开展2021年DRG付费特病单议病例评审，发现该院行“脑动脉造影术”，又收取“经皮穿刺股动脉插管全脑血管造影术”，属重复收费，涉及违规金额4806.00元。针对此项违规行为，市医保部门依据《攀枝花市医疗保障定点医疗机构服务协议（2022版）》作出处理如下：1.追回违规费用4806.00元；2.缴纳违约金4806.00元；3.责令限期整改。

案例九

攀枝花市某三甲医院违规使用医保基金案例。经开展2021年DRG付费特病单议病例评审，发现该院行“髋关节翻修术”时同时收取“髋臼造盖成形术”，属分解收费，涉及违规金额777.00元。针对此项违规行为，市医保部门依据《攀枝花市医疗保障定点医疗机构服务协议（2022版）》作出处理如下：1.追回违规费用777.00元；2.缴纳违约金777.00元；3.责令限期整改。

案例十

攀枝花市某三甲医院违规使用医保基金案例。经开展2021年DRG付费特病单议病例评审，发现该院收取“动脉内压力检测”同时收取“动脉内高压注射”，属分解收费，涉及违规金额496.00元。针对此项违规行为，市医保部门依据《攀枝花市医疗保障定点医疗机构服务协议（2022版）》作出处理如下：1.追回违规费用496.00元；2.缴纳违约金496.00元；3.责令限期整改。

案例十一

攀枝花市某三甲医院违规使用医保基金案例。经开展2021年DRG付费特病单议病例评审，发现该院行“椎旁神经连续阻滞麻醉”，收取“周围神经嵌压松解术”，属套项收费，涉及违规金额806.00元。针对此项违规行为，市医保部门依据《攀枝花市医疗保障定点医疗机构服务协议（2022版）》作出处理如下：1.追回违规费用806.00元；2.缴纳违约金806.00元；3.责令限期整改。

案例十二

攀枝花市某三甲医院违规使用医保基金案例。经开展2021年DRG付费特病单议病例评审，发现该院无指征使用“注射用奥美拉唑钠”，属超医保限定范围用药，涉及违规金额154.00元。针对此项违规行为，市医保部门依据《攀枝花市医疗保障定点医疗机构服务协议（2022版）》作出处理如下：1.追回违规费用154.00元；2.缴纳违约金308.00元；3.责令限期整改。

案例十三

攀枝花市某三甲医院违规使用医保基金案例。经开展2021年DRG付费特病单议病例评审，发现该院收取“动脉内压力检测”同时收取“动脉内高压注射”，属分解收费，涉及违规金额16640.00元。针对此项违规行为，市医保部门依据《攀枝花市医疗保障定点医疗机构服务协议（2022版）》作出处理如下：1.追回违规费用16640.00元；2.缴纳违约金16640.00元；3.责令限期整改。

案例十四

攀枝花市某三甲医院违规使用医保基金案例。经开展2021年DRG付费特病单议病例评审，发现该院套项收费痈清创引流术240次，涉及违规金额7200.00元。针对此项违规行为，市医保部门依据《攀枝花市医疗保障定点医疗机构服务协议（2022版）》作出处理如下：1.追回违规费用7200.00元；2.缴纳违约金7200.00元；3.责令限期整改。

案例十五

攀枝花市某三甲医院违规使用医保基金案例。经开展2021年DRG付费特病单议病例评审，发现该院套项收费“主动脉缩窄血管移植物置换矫治术”，涉及违规金额2852.00元。针对此项违规行为，市医保部门依据《攀枝花市医疗保障定点医疗机构服务协议（2022版）》作出处理如下：1.追回违规费用2852.00元；2.缴纳违约金2852.00元；3.责令限期整改。

案例十六

攀枝花市某三甲医院违规使用医保基金案例。经开展2021年DRG付费病例病案质量检查，发现该院使用“注射用头孢哌酮钠”超围手术期抗菌药物标准，属过度诊疗，涉及违规金额360.00元。针对此项违规行为，市医保部门依据《攀枝花市基本医疗保险病组点数法付费实施细则（试行）》（攀医保〔2018〕99号）作出处理如下：在2021年DRG年度清算中不予拨付违规金额360.00元。

案例十七

攀枝花市某三甲医院违规使用医保基金案例。经开展2021年DRG付费病例病案质量检查，发现该院使用“人血白蛋白”，超适应症使用，涉及违规金额780.00元。针对此项违规行为，市医保部门依据《攀枝花市基本医疗保险病组点数法付费实施细则（试行）》（攀医保〔2018〕99号）作出处理如下：在2021年DRG年度清算中不予拨付违规金额780.00元。

案例十八

攀枝花市某三甲医院违规使用医保基金案例。经开展2021年DRG付费病例病案质量检查，发现该院行“慢性硬脑膜下血肿钻孔术”，同时收取“硬脑膜下血肿清除术”，属重复收费，涉及违规金额1389.00元。针对此项违规行为，市医保部门依据《攀枝花市基本医疗保险病组点数法付费实施细则（试行）》（攀医保〔2018〕99号）作出处理如下：在2021年DRG年度清算中不予拨付违规金额1389.00元。

案例十九

攀枝花市某三甲医院违规使用医保基金案例。经开展2021年DRG付费病例病案质量检查，发现该院同时使用“注射用艾司奥美拉唑钠”及“注射用泮托拉唑钠”，属过度诊疗，涉及违规金额4992.74元。针对此项违规行为，市医保部门依据《攀枝花市基本医疗保险病组点数法付费实施细则（试行）》（攀医保〔2018〕99号）作出处理如下：在2021年DRG年度清算中不予拨付违规金额4992.74元。

案例二十

攀枝花市某三甲医院违规使用医保基金案例。经开展2021年DRG付费病例病案质量检查，发现该院收取“胸腰椎骨折切开复位内固定术”，多记0.3次，属虚记费用，涉及违规金额1773.20元。针对此项违规行为，市医保部门依据《攀枝花市基本医疗保险病组点数法付费实施细则（试行）》（攀医保〔2018〕99号）作出处理如下：在2021年DRG年度清算中不予拨付违规金额1773.20元。

案例二十一

攀枝花市某三甲医院违规使用医保基金案例。经开展2021年DRG付费病例病案质量检查，发现该院使用“注射用艾司奥美拉唑”，属超医保药品目录限制范围用药，涉及违规金额127.65元。针对此项违规行为，市医保部门依据《攀枝花市基本医疗保险病组点数法付费实施细则（试行）》（攀医保〔2018〕99号）作出处理如下：在2021年DRG年度清算中不予拨付违规金额127.65元。

案例二十二

攀枝花市某二甲医院违规使用医保基金案例。经开展2021年DRG付费病例病案质量检查，发现该院收取“腰椎滑脱椎弓根螺钉固定植骨融合术”，多记费1.36次，属于虚记费用，涉及违规金额2768.40元。针对此项违规行为，市医保部门依据《攀枝花市基本医疗保险病组点数法付费实施细则（试行）》（攀医保〔2018〕99号）作出处理如下：在2021年DRG年度清算中不予拨付违规金额2768.40元。

案例二十三

攀枝花市某三甲医院违规使用医保基金案例。经开展2021年DRG付费病例病案质量检查，发现该院分解住院，涉及违规金额29715.28元。针对此项违规行为，市医保部门依据《攀枝花市基本医疗保险病组点数法付费实施细则（试行）》（攀医保〔2018〕99号）作出处理如下：在2021年DRG年度清算中不予拨付违规金额29715.28元。

案例二十四

攀枝花市某三乙医院违规使用医保基金案例。经开展2021年DRG付费病例病案质量检查，发现该院存在低指征收治住院，涉及违规金额2003.09元。针对此项违规行为，市医保部门依据《攀枝花市基本医疗保险病组点数法付费实施细则（试行）》（攀医保〔2018〕99号）作出处理如下：在2021年DRG年度清算中不予拨付违规金额2003.09元。

案例二十五

攀枝花市某三甲医院分院违规使用医保基金案例。经开展2021年DRG付费病例病案质量检查，发现该院存在分解住院，涉及违规金额11962.06元。针对此项违规行为，市医保部门依据《攀枝花市基本医疗保险病组点数法付费实施细则（试行）》（攀医保〔2018〕99号）作出处理如下：在2021年DRG年度清算中不予拨付违规金额11962.06元。

案例二十六

攀枝花市某二甲医院违规使用医保基金案例。经开展2021年DRG付费病例病案质量检查，发现9份病例因违规收取“重症监护费”致DRG入组错误，属高套点数，涉及违规金额99030.12元。针对此项违规行为，市医保部门依据《攀枝花市基本医疗保险病组点数法付费实施细则（试行）》（攀医保〔2018〕99号）作出处理如下：在2021年DRG年度清算中不予拨付违规金额99030.12元。

案例二十七

攀枝花市某三甲医院违规使用医保基金案例。经开展2022年医疗保险特殊药品认定等医保政策执行专项检查，发现该院存在违反中医疗效价值DRG付费入院标准，涉及违规金额64215.47元。针对此项违规行为，市医保部门依据《攀枝花市基本医疗保险病组点数法付费实施细则（试行）》（攀医保〔2018〕99号）作出处理如下：在2021年DRG年度清算中不予拨付违规金额64215.47元。

案例二十八

攀枝花市某二甲医院违规使用医保基金案例。经开展基本医疗保险特殊药品认定等医保政策执行专项检查，发现该院存在违反中医疗效价值DRG付费入院标准，涉及违规金额62540.28元。针对此项违规行为，市医保部门依据《攀枝花市基本医疗保险病组点数法付费实施细则（试行）》（攀医保〔2018〕99号）作出处理如下：在2021年DRG年度清算中不予拨付违规金额62540.28元。

案例二十九

攀枝花市某三甲医院违规使用医保基金案例。经举报投诉问题移交的线索核查，发现该院存在重复收取“胃十二指肠镜检查”和“结肠镜检查”费用，涉及违规金额320.00元。针对此项违规行为，市医保部门依据《攀枝花市医疗保障定点医疗机构服务协议（2022版）》作出处理如下：1.追回违规费用320.00元；2.缴纳违约金320.00元；3.责令限期整改。

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