牙医“口头承诺”算病历吗？矫治中方案调整算“篡改”病例吗？

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早前，L女士因对女儿正畸结果不满意，与某口腔门诊部发生纠纷。她认为，女儿整牙后呈现“微龅”的状态，是因为医生未能兑现最初的承诺。

L女士表示，她希望女儿的牙齿能保持原来的角度，最初与主治医生沟通的时候，对方表示可以保持牙齿倾斜度不变，并称这是自己的专业，让家长不要担心。由于是口头沟通承诺，病历上并没有相关记录，L女士也表示现已无法找到当时的佐证资料。

类似上述案例的医患纠纷在如今的社会并不少见，一旦发生，病历就是重要的证据。这里就涉及一个问题，到底从什么时候开始，可以叫做“病历”？再延伸一下，牙齿矫正方案是否算病历？

我们来看一下，病历可能有哪些形式：

① 要有一个病历本，才叫病历？

② 从正式治疗开始，形成文字或图像记录，包括做检查的影像资料等（不一定有病历本），就能作为病历？

③ 从跟医生沟通开始，即使没有形成文字或图像记录，沟通的内容也应该作为病历？

④ …

针对相关问题，我们看看诊所经营者、牙医以及客患如何说：

《医疗机构病历管理规定（2013年版）》第二条规定：病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。病历归档以后形成病案。

《电子病历应用管理规范（试行）》第三条规定：电子病历是指医务人员在医疗活动过程中，使用信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数字、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式，包括门（急）诊病历和住院病历。

《病历书写基本规范》第二条规定：病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

第十一条规定：门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页（门（急）诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。

根据上述规定，那是不是意味着，患者跟医生的口头沟通，没有形成记录的话，并不能算做病历？

《医疗机构病历管理规定（2013年版）》第十条规定：门（急）诊病历原则上由患者负责保管。医疗机构建有门（急）诊病历档案室或者已建立门（急）诊电子病历的，经患者或者其法定代理人同意，其门（急）诊病历可以由医疗机构负责保管。住院病历由医疗机构负责保管。

《电子病历应用管理规范（试行）》第二十一条规定：医疗机构应当为申请人提供电子病历的复制服务。医疗机构可以提供电子版或打印版病历。复制的电子病历文档应当可供独立读取，打印的电子病历纸质版应当加盖医疗机构病历管理专用章。

按照以上规定，无论是病历本还是电子病历，患者都应该有权带走。那一些医疗机构不允许患者带走病历，或者只允许患者复印（复制）带走，是否属于违规？

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法律顾问｜刘婷 律师

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