医保惠民，看病更有“医靠”

蚌埠新闻网记者 陈瑶 通讯员 邵飞 文/图

近日，一些网友、市民通过线上渠道咨询各类与医保政策有关的问题，记者采访了相关部门，就老百姓关心的一些热点问题，请业内人士一一给予解答。

大病医保如何“保大病”

最近，蚌埠市民刘先生通过新媒问政网络平台咨询职工医保大病保险如何报销的相关问题。

市医保中心相关工作人员给予解答。蚌埠市在职职工医保参保人员如在蚌埠市三级医院住院，所产生的住院费用起付标准为1200元，政策范围内报销比例为：1万元以下（含）85%；1万元以上-6万元（含）90%；6万元-40万元（含40万元）90%。一个年度内最高报销额度为40万元封顶。

目前我市已开通医疗费用“一站式”联网结算，参保人员在办理联网结算时，发生的医疗费用已实现“一站式”直接结算（包括大病保险、医疗救助与大额医疗费用、公务员医疗补助），不需要办理其他手续。

市医保局政策法规科负责人介绍，为进一步完善全市城乡居民医疗保险制度，保障参保人员基本医疗保险待遇和大病保险待遇，我市去年11月修订出台了《蚌埠市城乡居民基本医疗保险和大病保险保障待遇实施办法》，其中明确了大病保险保障待遇。

一个保险年度内，参保人员负担的合规医药费用累计超过大病保险起付线的部分，大病保险基金分费用段按比例报销。一个保险年度计1次起付线，大病保险起付线为1.5万元。大病保险起付线以上5万元以内段（含5万元），报销比例60%；5-10万元段（含10万元），报销比例65%；10-20万元段（含20万元），报销比例80%；20万元以上段，报销比例85%。大病保险封顶线30万元。

医保办事大厅

另外，大病保险合规费用实行负面清单制度，有30个项目不纳入大病保险中。简单来说，大病保险报销金额=（参保患者住院及特殊慢性病门诊年度累计医药费用－负面清单费用－基本医保已报销金额－基本医保起付线－大病保险起付线）×分段报销比例。

同时，我市也加大了对特困人员、低保对象等困难群众的倾斜支付，这类人群较普通参保居民大病保险起付线降低50%，报销比例提高5个百分点，并且取消封顶线。

异地就医直接结算 异乡人也能看好病

“感谢国家的好政策，医保不但给我看病报销，还让我有了享受异地医疗资源的底气，是实实在在的福利。”日前，紫荆名流小区的居民王先生对记者说，他因患有心脏病且手术难度较大，就联系了专家到北京就诊，经过多次门诊和住院治疗，医疗费用达10余万元，医保报销后个人自付不到5000元，在北京就进行了报销。如今，王先生的身体状况一天比一天好，从卧床不起到行动自如，整个人的心情都好了起来。医保政策的实施，让他实现了“看得上病、看得起病、看得好病”的愿望。

市医保中心异地就医管理科科长邵超介绍，今年5月6日，国家医保局批准我市跨省门诊慢特病直接结算开通，我市跨省门诊慢特病直接结算工作“推进快”“真落地”。近年来，我市异地就医工作进展顺利，陆续实现安徽省内医保住院、普通门诊、门诊慢特病、异地零售药店直接联网结算，实现跨省普通门诊、门诊慢特病、普通住院直接联网结算，让数据多跑路、群众少跑腿，方便群众异地就医。

作为就医地，蚌埠已经有13家医院具备跨省门诊慢特病直接结算条件，分别是：蚌埠医学院第一附属医院、蚌埠医学院第二附属医院、蚌埠市第一人民医院、蚌埠市第二人民医院、蚌埠市第三人民医院、蚌埠市中医医院、中国人民解放军联勤保障部队九〇二医院、怀远县人民医院、怀远县中医院、怀远荆塗医院、五河县人民医院、五河县中医院、固镇县中医院。每个县区至少有1家医院具备跨省门诊直接结算条件，方便异地人员在蚌埠就诊，为蚌埠市成为皖北医疗中心助力，同时也提前完成了年度目标任务。

参保人员的就医选择权得到极大满足，很多人也享受到了发达地区的医疗资源。目前，我市参保人员可在省内异地享受药店购药、普通住院、普通门诊、慢特病直接结算的服务；在跨省异地享受普通住院、普通门诊、慢特病（全国规定的5个病种）直接结算服务。2022年1-7月，我市跨省住院联网结算10534人次，回蚌零星报销4064人次，共计14598人次，跨省联网结算比例72.16%，蚌埠市异地就医结算工作便捷性大幅度提升。

参保人到蚌埠市以外的医院就诊，需要向参保地医保中心进行异地就医备案，否则医保报销比例会降低。参保人可以通过皖事通或微信小程序，登录“安徽医保公共服务”，可办理到安徽省内和省外的异地就医备案；也可通过“国家医保服务平台APP”和“国家异地就医备案”微信小程序进行备案。到安徽省内其他地市的异地医保定点药店购药，可以直接使用社会保障卡或医保电子凭证购药，且不需要向参保地医保中心进行异地就医备案。在外省的药店购药，目前还不能联网结算。

慢性病患者可指定医院、药店

“家里人办理了慢性病证，需长期吃药，但到办证指定的丰原大药房买药，工作人员说要医生开处方单才能在年底享受报销。去医院医生开处方都是在电脑上直接传处方到医院药房，病人根本拿不到处方单，所以有慢性病证也没享受到优惠，都是自费，这可怎么办？”市民李先生最近也通过新媒问政网络平台，咨询了和医保有关的问题。

市医保中心对李先生遇到的问题给予了解答。相关人员介绍，经鉴定通过的职工医保常见慢性病就诊人员，在本市可以分别选定一家一类定点医疗机构和一类定点药店用于本人常见慢性病就医、购药。经鉴定通过的城乡居民医保常见慢性病就诊人员，可在市域内一类定点医疗机构进行慢性病就诊。需在定点药店购药的慢性病参保人员，须携带定点医院相关医生处方至药店购药。