「多系统萎缩」与「帕金森病」鉴别难？看陈生弟教授精彩讲解

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5分钟掌握多系统萎缩与帕金森病的鉴别！

帕金森病或许广为人知，帕金森叠加综合征 （Parkinsonism-Plus，需与帕金森病区分） 也不乏耳闻，而多系统萎缩 （Multiple System Atrophy，MSA） ，作为继发性非典型帕金森症的一种，较少受到关注，临床极易忽略。

在2022年的第十五届东吴神经疾病论坛会上，来自上海交通大学医学院附属瑞金医院的陈生弟教授为我们介绍了“多系统萎缩诊治新进展”，填补我们的知识盲区，笔者摘录一二，以飨读者。

MSA的介绍及发展史

想要弄清楚MSA，需要先了解帕金森症 （Parkinsonism） ，其与帕金森综合征 （Parkinsonian Syndromes） 表述不同，陈生弟教授介绍，国际知名帕金森病专家Jankovic J提出的帕金森症分类如下 （图1） ：

图1：帕金森症的分类

陈生弟教授讲述到，帕金森症包括非典型帕金森症和帕金森氏病。非典型帕金森症分为散发性、家族性、继发性，而MSA就属于其中一种散发性非典型帕金森症。MSA是一组原因不明的散发性、进行性、成年发病的累及锥体系、锥体外系、小脑和自主神经系统等多部位神经系统变性疾病，患病率为1.9-44/10万人，通常在60岁后发病，无性别差异，平均生存期6-10年，极少数生存期可超过15年。

同时，陈生弟教授向我们介绍了MSA的发展史，简述如下 （表1） 。

表1.MSA发展史

MSA病理改变及临床特征

陈生弟教授表示，MSA主要病变部位为纹状体-黑质系统 （MSA-P） 、橄榄-脑桥-小脑系统 （MSA-C） 和脊髓的中间内、外侧细胞柱和Onuf核 （MSA-P、MSA-C） ，主要病理标志为神经胶质细胞胞浆内发现嗜酸性包涵体 （GCIs） ，以及神经元缺失、胶质细胞增生。

图2：MSA病理改变的标志——GCIs

图3：神经元消失、胶质增生和脱髓鞘

因此，陈生弟教授介绍到，MSA往往可以导致多系统、多器官症状，累及神经系统、精神心理、心血管系统、呼吸系统、消化道系统、泌尿系统、耳鼻喉科、睡眠障碍、皮肤症状等。在这些繁杂的临床表现中，其核心临床表现主要包括下面几个方面：

1.帕金森症

运动迟缓、肌强直、姿势平衡障碍、震颤；40%MSA可表现出偏侧帕金森症，并且可在病程中持续存在；4%-10%患者出现经典的“搓泥丸”静止性震颤；约42%-57%MSA-P和13%-25%MSA-C对左旋多巴反应敏感，但反应衰退快，只有13%能维持这种良好反应，因此，1.0g/日左旋多巴至少使用3个月才能判定无效；帕金森病患者的量表评分每年下降不超过10%，而MSA患者则达20%以上；MSA中多巴治疗，27%患者发生 （颅颈） 异动症、24%患者发生症状波动。

2.自主神经功能障碍

泌尿生殖共能障碍；68%患者有体位性低血压 （OH） ，60%患者可合并卧位高血压；MSA表现为广泛无汗症，进展性，而PD主要表现为手或/和足少汗症，非进展性。

3.小脑症状

小脑共济失调，在MSA-C型患者中，以步态、躯干和肢体共济失调最为常见；绝大多数国家的MSA患者多表现为MSA-P，而日本多表现为MSA-C。

除了以上核心临床表现，陈生弟教授也向我们介绍了MSA其他运动症状和非运动症状，其他运动症状主要包括以下6种：

1.锥体束征

不作为主要诊断依据。

2.姿势不稳

表现为后拉试验时患者退后三步及以上，或在没有检查者帮助的情况下有跌倒的倾向，在MSA患者中发生率为81.6%，且PSP患者中多起病于1年内，MSA患者中多起病于3年内，PD患者中多起病于10年内，PSP患者进展到跌倒的中位潜伏期是6月，MSA患者是24月，PD患者为118月。

3.咽喉肌运动障碍

严重的言语障碍可见于45.6%的MSA患者，可见于3.8%的DLB和PD患者。

4.口面部肌张力障碍

见于25%的MSA-P患者和6.8%的PD患者。

5.姿势畸形

至少包括下列一项：颈部前屈或侧屈，躯干前屈，Pisa综合征和手足挛缩；颈部前屈或侧屈一定程度上可通过自主或被动运动纠正，Pisa综合征表现为严重的脊柱侧屈，手足挛缩需排除掌腱膜挛缩症、皮质基底节综合征 （CBS） 或其他原因导致的挛缩；颈部前屈、躯干前屈和Pisa综合征可见于36.8%-42.1%的MSA患者和0.8%-2.5%的PD患者，手足挛缩可见于15.8%的MSA患者和3.4%的PD患者。

6.肌阵挛样姿势性或动作性震颤

姿势性或动作性震颤可见于47.4%的MSA-P患者和5.9%的PD患者，肢体肌阵挛更多见于CBS患者，约占50%-55%。

而其他非运动症状主要包括以下8种：

1.睡眠障碍

90%-100%患者在整个病程中存在快速眼球运动睡眠期行为障碍 （RBD） ，且可是其早期临床表现；1/3患者有喉部喘鸣，在疾病早期出现提示病情发展快，夜间突然死亡风险高。

2.喘鸣

MSA患者中发生率为31.8%，极少见于PD和PSP；对MSA患者生存期的预测不明确，但清醒时喘鸣相较于夜间喘鸣提示病情更严重。

3.吸气性叹息

可见于43.6%的MSA-P患者和3.4%的PD患者。

4、勃起障碍

小于60岁的患者出现勃起障碍才能作为支持性非运动症状表现。

5、手足冰冷

6、强哭强笑

可见于23.1%的MSA患者，15.4%的PSP患者，极少见于路易体痴呆和PD。

7、泌汗功能异常

MSA患者可表现出节前型无汗症和节前节后混合型无汗症，MSA患者的泌汗功能障碍较PD更严重。

8、认知及心理精神障碍

30%患者伴有轻度认知障碍；50%以上患者伴有抑郁；9%-13%患者有幻觉。

MSA的诊断方法

针对MSA的诊断方法，陈生弟教授做了相关总结：

MSA诊断的生物学标记物有以下几种——血清miR-30c-5P明显升高，血浆CoQ10含量降低，MSA患者肠道菌群乳杆菌、嗜血杆菌属和血液中的白色杆菌、拟杆菌属较正常人差异显著，在体液、脑脊液方面也有所不同。

图4：血清miR-30c-5P明显升高

图5：血浆CoQ10含量降低

图6：MSA患者和正常人粪便中的微生物差异

图7：MSA患者和正常人血液中的微生物差异

此外，就是影像学检查。对于MSA-C患者，MRI下，可见脑桥十字征和小脑中脚对称性高信号。

图8：脑桥十字征又称“十字面包”

而对于MSA-P患者，MRI下可见壳核外缘样高信号，又称为裂隙征，并可见幕下萎缩和中脑大脑脚萎缩。

图9：裂隙征

如何更好地鉴别MSA和PD患者？陈生弟教授指出，可利用心脏间位碘苄胍影像学检查（MIBG），PD患者可显示心脏失神经支配，而MSA无明显改变。另外，D2多巴胺受体显像（DAT PET）可进一步鉴别PD、MSA，MSA患者相较于正常人D2多巴胺受体较少，PD患者增多。

图10：MIBG检查显示心脏失神经支配

图11：DAT PET示纹状体多巴胺转运体（正常、PD、MSA）

陈生弟教授强调到，具有诊断价值的影像学证据是氟脱氧葡萄糖-正电子体层扫描（FDG PET），它对多个脑区改变都有所诠释。

图12：FDG PET在不同脑区改变的鉴别诊断价值

为了让大家对MSA的诊断标准有更加清晰地认识，陈生弟教授讲述了国际上最新MSA临床确诊和疑似诊断标准，如下表所示：

表2：国际MSA诊断标准

B.勃起障碍不能作为单独的支持性临床表现

表3：前驱可能对MSA诊断标准

MSA-P与帕金森病的区别

陈生弟教授提及MSA-P与帕金森病临床症状类似，但依旧有以下特异性症状可以辅助诊断MSA：

1.早期恶化、出现姿势不稳 （5年内一半以上使用轮椅“轮椅征”，而PD在10年内仅小于1%） 。

2.姿势性或有或无的 （jerky） 震颤/极小肌阵挛提示MSA。

3.姿势异常：躯干前驱、Pisa综合征、垂颈或/和挛缩。

4.延髓功能障碍：严重构音障碍，吞咽困难。

5.呼吸困难：出现喘鸣或 （和） 呼吸困难。

6.情感障碍：不自主的哭泣和 （或） 笑。

7.纹状体足。

针对MSA的治疗，陈生弟教授最后总结到，临床上尚未有较为有效的治疗方法，一般以支持、对症治疗为主，以提高患者的生活水平为主要治疗目的。MSA的治疗主要分为药物治疗和非药物治疗，大部分都是针对帕金森综合征症状的对症治疗。

专家简介

陈生弟 教授

• 上海交通大学医学院附属瑞金医院二级教授、终身教授、主任医师、上海科技大学特聘教授、博士生导师。

• 国家有突出贡献中青年专家、国务院政府特殊津贴获得者

• 国家人事部全国百千万人才工程国家级人选。

• 现任上海交通大学医学院神经病学研究所所长、国际帕金森病及运动障碍学会执委、国际神经病学联盟帕金森病及相关疾病研究委员会委员、中国医师协会老年医学科分会副会长、中国老年学和老年医学学会老年病学分会副会长兼老年神经病学专委会主委等职；国际Translational Neurodegeneration杂志主编等职。

• 在瑞金医院神经科工作44年，长期从事帕金森病和阿尔茨海默病诊治转化研究，获国家科技进步三等奖1项及教育部和上海市科技进步一等奖6项；获国家自然科学基金15项，发表SCI论文300余篇，被评为2019、2020和2021年度高被引学者，2012-2021年全国神经内科领域学者论文学术影响力排名第7。主编全国高等医学院校教材和专著16部。

• 获得全国五一劳动奖章、全国中青年医学科技之星、全国宝钢教育奖优秀教师奖、第四届国之名医、全国医德标兵、首届中国杰出神经内科医师、首届上海市领军人才和医学领军人才、首届上海市十佳医师、上海市启明星和启明星后、上海市育才奖、上海市先进工作者、第一、二届上海市高校优秀青年教师、德技双馨、仁心医者杰出专科医师等荣誉称号。

参考资料：

[1]ProfGregor KWenningMD et al.The natural history of multiple system atrophy:a prospective European cohort study.The Lacet.March 2013.

[2]R B Postuma et al.Quantifying the risk of neurodegenerative disease in idiopathic REM sleep behavior disorder.Neurology.Apr 2009.

[3]Miki Y et al.Thirty Years of Multiple System Atrophy(1989–2019):Are We Better at Diagnosing It Than Previously?Movement Disorders.2020-10-2.

[4]D J Carbone Jr et al.Medical therapy for benign prostatic hyperplasia:sexual dysfunction and impact on quality of life.National Library of Medicine.Aug 2003.

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