卒中一级预防/急性期/二级预防，降压药物如何选择？

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高血压仍是导致卒中的首位原因，也是可控的危险因素之一。

22个国家针对卒中的危险因素研究结果提示，90%的卒中可归因于10个常见的危险因素，其中高血压仍是导致卒中的首位原因，也是可控的危险因素之一。

正规的血压测量是诊断的关键，应使用经过认证的全自动电子血压表，静息5 min坐位连续3次测量，取平均值。诊室高血压诊断标准≥140/90 mmHg。

测量家庭血压时，建议连续测量5天，取平均值，每天早晚各测1次血压，家庭高血压诊断标准≥135/85 mmHg，适用于血压不稳定者。

动态血压监测的高血压诊断标准24 h≥130/80 mmHg，白昼≥135/80 mmHg，夜间≥120/70 mmHg，适用于隐匿性高血压及药物控制不良的高血压患者判断。

卒中一级预防的血压管理

《中国卒中防治指导规范（2021版）》指出，高血压高危因素包括高摄入盐、吸烟、高脂血症、糖尿病、遗传病史等。单纯生活方式调整控制血压的观察期不宜超过3个月，对于生活方式调整无效者，应及时启动降压药物治疗。

高血压控制目标

• 普通高血压患者应降至140/90 mmHg以下。

• 能耐受者或部分高危及以上的患者可进一步降至130/80 mmHg。

卒中一级预防推荐将140/90 mmHg作为标准降压目标，在患者可耐受的前提下进一步降至理想血压120~130/80 mmHg以下。

卒中急性期血压管理

卒中发病24 h内应密切监测血压，尽量消除血压波动的相关诱因和减少血压变异性。缺血性卒中主要由动脉粥样硬化血栓形成，收缩压和舒张压升高均可增加卒中的患病率，单纯收缩压升高可能是更重要的危险因素。约70%的缺血性卒中患者急性期血压升高，主要原因包括疼痛、恶心、呕吐、颅内压升高、意识模糊、焦虑及卒中后应激状态等。

缺血性卒中血压管理目标

• 血管再通稳定后，血压应控制在140/90 mmHg以下或较基础下降20 mmHg，但不低于100/60 mmHg；

• 血管重建不佳或有血管再闭塞风险者不建议将血压控制较低；

• 对于拟行血管内治疗的急性缺血性卒中患者，术前血压应控制在180/105 mmHg以内，整个手术过程中建议收缩压控制在180 mmHg以下，血管开通后建议收缩压控制在140 mmHg以下；

• 静脉溶栓治疗前血压应控制在180/105 mmHg以内，并且在静脉溶栓后的24 h内维持这一血压水平。

药物选择

• 急性缺血性卒中患者急性再灌注治疗使用抗高血压药物是合理的，若患者符合其他急性再灌注治疗条件，血压＞185/110 mmHg。

• 使用拉贝洛尔10~20 mg于1~2 min内静脉注射，可重复1次。

• 尼卡地平5 mg静脉注射，可5~15 min滴定加量2.5 mg/h，最大剂量15 mg/h，达到目标血压后调整药物剂量以保持血压在合适范围。

• 氯维地平1~2 mg/h静脉注射，可滴定加量，每2~5 min加量1倍，直到目标血压，最大剂量21 mg/h。

• 其他药物（如依那普利）也可考虑，如果血压不能保持在≤185/105 mmHg，则不应使用阿替普酶。

• 溶栓或其他急性再灌注治疗期间或治疗后的血压管理，应保持血压≤180/105 mmHg。

• 如果血压不能控制或舒张压＞140 mmHg，可考虑静脉注射硝普钠。

出血性卒中血压管理

急性出血性卒中是由于小动脉痉挛、缺血、缺氧等造成细小动脉通透性增加，引起漏出性出血或细小动脉管壁破裂出血，小动脉或微动脉瘤破裂出血，大脑中动脉与其所发出的深穿支呈直角，易受较高压力血流的冲击，在病变基础上破裂出血。

降压目标

蛛网膜下腔出血患者在手术夹闭或介入栓塞动脉瘤之前，可以使用阵痛药物和抗高血压药物将收缩压控制在160 mmHg以内，平均动脉压应控制在90 mmHg以上并保持足够的脑灌注压，静脉药物可考虑用尼卡地平、拉贝洛尔及艾司洛尔等。

急性脑出血患者收缩压＞220 mmHg时，应积极使用静脉抗高血压药物降低血压，当收缩压＞180 mmHg时，可使用静脉抗高血压药物控制血压，根据患者临床表现调整降压速度。脑出血患者不仅需要降低收缩压峰值水平，同时也需要密切监测血压以减少血压变异性和维持足够的脑灌注压。160/90 mmHg可作为参考的降压目标，早期积极降压是安全的，其改善患者预后的有效性还有待进一步验证。

药物选择

• 静脉抗高血压药物：尼卡地平、乌拉地尔、硝酸甘油等；

• 口服抗高血压药物：长效钙通道阻滞剂、血管紧张素Ⅱ受体抑制剂等；

• 注意事项：静脉药物避免使用硝普钠。

卒中二级预防的血压管理

降压目标

推荐血压控制在140/90 mmHg以内，可耐受的情况下降至＜130/90 mmHg的理想血压水平。

《中国卒中防治指导规范（2021版）》个体化治疗中，建议对卒中患者进行血管评估、病因查找及危险因素评估，决定降压治疗目标。对于小血管闭塞型患者收缩压＜130 mmHg，可能是提示降低颅内出血比例。低血量动力原因导致的卒中患者，应权衡降压幅度与速度对脑血流动力学的影响。颅内大动脉狭窄（狭窄率70%~99%）患者血压控制在140/90 mmHg以内是合理的。合并糖尿病的患者建议血压控制在130/80 mmHg以内。严重双侧颈动脉狭窄（＞70%）患者需警惕较低血压可能增加卒中风险。

启动降压时机

• 既往未接受高血压治疗的患者，发病数天后若血压＞140/90 mmHg，启动降压治疗。

• 既往有高血压病史，且长期接受降压治疗的患者，发病数天后启动降压治疗。

发病后期预防

对于卒中后病情稳定的患者，若血压持续≥140/90 mmHg，且无禁忌证，可开始启动降压治疗，一般选用发病前的降压药物。

本文来源：神经时讯

责任编辑：陆离先生

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