一文了解冠脉支架

文章来源：思宇MedTech；作者：维c

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什么是冠脉支架？怎么用？

支架是一种应用于植入型外科手术的管状器具，以治疗体内病变的管道例如血管、食道或输尿管等，恢复管道的正常运输功能。支架一般是永久或半永久植入于患者体内，但亦可以意指手术中用以临时维持管道形状的辅助工具。

血管支架属于血管介入器械的一种，是血管在球囊扩张成形的基础上，在狭窄闭塞段血管置入内支架以达到支撑狭窄闭塞段血管，减少血管弹性回缩及再塑形，从而保持管腔血流通畅。目前血管支架已被广泛应用冠状动脉、颅内动脉、颈动脉、肾动脉和股动脉等血管疾病的治疗中。主要被分为冠脉支架、颅内支架和外周血管支架。

冠脉支架主要用在冠状动脉成形术中，亦称为经皮冠状动脉介入治疗，是一种用于打开阻塞心脏动脉的手术。血管成形术使用插入在阻塞血管中的微型球囊导管，以帮助扩大血管并改善流向心脏的血液。血管成形术通常与小导丝网管（称为支架）放置结合使用。支架外观看起来像一个很小的金属丝网圈，其能够支撑动脉壁，有助于防止血管成形术后再次变窄。

冠状动脉支架（来源：mayoclinic）

支架置入的过程有如下几步：

首先，支架折叠在导管末端的球囊周围，通过动脉引导至阻塞处。然后，在阻塞处，球囊充盈，弹簧状支架扩张并锁定在动脉内的适当位置。

再者，支架会永久留在动脉中，并保持打开状态，以改善流向心脏的血液。在某些情况下，可能需要多个支架才能打开阻塞处。

最后，一旦支架就位，球囊导管就将回缩并取出。后续需要拍摄更多的 X 射线图像（血管造影），以查看血液如何良好地流过新变宽的动脉。

冠脉支架的材质种类很多，主要分为普通金属裸支架、药物涂层支架和生物可吸收支架：

• 金属支架又分为不锈钢支架、镍支架、钛支架、钽支架和钴铬合金支架等。金属裸支架是不带药物涂层的支架。其优点是患者术后服用双联抗血小板药物时间短，缺点是再狭窄发生率较高。

• 药物涂层支架中的药物会缓慢释放，以有助于防止将来斑块堆积和血管再次变窄。放置支架后，医生将开具药物，以减少在支架上形成血栓的几率。

• 生物可吸收支架是用可溶解在人体内的材料制成，放入体内后，可被人体吸收。但有研究表明，生物可吸收血管支架的患者中与装置相关的血栓风险有所增加，限制了它的临床应用。

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冠脉支架的历史及发展

（一）冠脉支架的问世

1994年夏天，世界上第一个冠脉支架产品、以两位合作研发医生的名字共同命名的Palmaz-Schatz(简称PS支架)在向美国食品药品监督管理局递交申请四年后，终于获批在美上市。PS支架为裸金属支架，上市后一度供不应求，使用量超过百万，直接奠定了强生在冠心病介入治疗领域的垄断地位。

临床研究显示，裸金属支架植入人体后仍会出现20%-30%的再狭窄。美国佳腾、美敦力、波士顿科学等医疗器械公司开始改进支架材料，把目光落在了钴镍合金、钴铬合金和铂铬合金上，历经十余年竞争，上述三家公司超过强生成为全球供应量最大的一批支架企业。

强生为了夺回市场份额，研发了药物洗脱支架。药物洗脱支架使用后使得血管再狭窄率降到了5%左右，冠脉支架介入治疗自此进入新时代。各家公司开始成规模投入药物支架研发，2002年下半年，强生旗下药物洗脱支架Cypher率先在欧洲通过认证上市，强生借此重返市场领先位置，Cypher支架随后在中国获准上市，市场定价3.6万元人民币。

▲图.冠脉介入治疗发展史（来源：少数派）

（二）支架在我国的发展

1998年，在美留学工作十余年常兆华回国创业，在上海创立了微创医疗。六年后，首款国产药物支架系统火鸟系列问世，仅比波士顿科学的Taxus支架进入国内市场晚了不到一年。

到2005年底，继上海微创、北京乐普之后，山东吉威医疗的Excel支架作为第三个上市的国产支架获批。到2011年，以这三家公司为主导的国产冠状动脉支架已经占据国内市场份额70%以上。现如今，我国国产品牌在心脏支架的占有率已达80%。

（三）生物可吸收支架的发展

生物可吸收支架的概念可以追溯到上世纪的80年代。早在1988年Stack等研制开发了早期的生物可吸收支架，由左旋聚乳酸（PLLA）制成，但是降解速率慢，并且支架植入扩张的热量会破坏血管壁从而形成血栓。

雅培公司开发的Absorb bioresorbable vascular scaffold (BVS)支架是第一个用于人体的载药BRS，该设备于2010年12月获得了欧洲CE认证，2015年获得了FDA的临床应用批准。然而由于长期靶病变失败风险及高于裸金属支架的支架内血栓风险，产品于2017年停止销售。

我国生物可吸收支架研发紧跟国际发展前沿，也取得了较好的结果:

2019年,乐普医疗韩雅玲院士牵头的NeoVas生物可吸收冠状动脉雷帕霉素洗脱支架系统正式通过NMPA审批上市。3年临床结果表明，与金属药物洗脱支架组相比在靶病变失败、面向患者的复合终点事件、全因死亡、心肌梗死、血运重建和支架内血栓发生率等方面均相似。

2020年3月，由葛均波院士牵头研发的，具有我国自主知识产权的生物可吸收冠脉雷帕霉素洗脱支架——XINSORB支架，通过NMPA审批上市。该支架的随机对照临床研究已完成了4年随访，结果显示支架靶病变失败发生率为5.3%，主要心脏不良事件发生率为4.2%，靶血管血运重建发生率为4.8%，支架内血栓发生率为1.0%。该结果与传统金属药物洗脱支架相当，与进口生物可吸收支架或金属支架相比毫不逊色。

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冠脉支架市场因采集而发生了巨大转变

（来源：各省招采平台、国家医保局、信达证券研发中心）

2020年11月，首个国家组织高值医用耗材集采公布结果：冠脉支架均价从1.3万元左右“跳水”至700元左右，降幅达93%。国家组织冠脉支架集采结果实施以来，总体进展平稳，价格显著下降，中选产品供应充足，患者用上了降价后的支架。

对于冠脉支架企业来讲，国采带来了一定的挑战。金属支架进入低毛利时代，净利率水平在0-10%，单个支架的净利润空间压缩至0-70元。进口支架与未能中标的小型企业无利可图，部分外企或选择退出市场，或期待开发新产品。

根据咨询机构IQVIA艾昆纬的分析，集采推动PCI手术在短期内快速放量。在带量采购前，支架费用是PCI手术中器械费用的主要组成部分，可占手术费用的30%以上。带量采购后，患者对PCI手术的可负担性大大提升，促使PCI手术在中国加速普及。2021年中国PCI手术量相比2020年增长超40%，而疫情前的2015-2019年，PCI手术量的年均复合增速仅为16%。

集采给中标企业带来的红利是销量而非盈利。中标国家集采将帮助中标企业巩固甚至扩大自身份额，打通中标产品入院渠道，进而带动周边产品线入院，带来重塑竞争格局的机会。带量采购促使冠脉支架市场重新洗牌、市场集中度进一步提升。

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产品创新思路——自体生成支架

自体生成支架，是患者自身来构建的支架，理论上有潜力超越现有支架各项指标，降低再狭窄等风险的一种可能性。以下思宇分享一项新研究供读者参考：

源于美国加州旧金山分校Song Li组的研究表明，自体产生的支架在临床上有非常高的应用潜力。研究者们在小鼠腹腔内植入了一根生物惰性的铁氟龙圆柱，圆柱的外侧因小鼠自身免疫反应而形成了一个纤维囊。再将此纤维囊去细胞化处理之后，这就变成了一个纤维导管，也可以称之为一个自体生物支架（如下图）。当把这个自体生成支架嫁接在同一个小鼠的动脉血管上，这个支架将会带来较高的相容性和功能性。具体表现为：支架多由细胞外基质（例如：胶原蛋白）免疫反应较低，钙化程度低，能够招募自身细胞富集并形成完整的内皮细胞，并且拥有很高的血管通畅性。

▲图.自体脱细胞纤维化导管的制造、处理和植入示意图

（来源：Biomaterials 268 (2021) 120565）

自体移植早在20世纪就已被应用，多为患者自身静脉血管去替换掉动脉血管，静脉替换也是业内的黄金标准。然而静脉替换法有5年内较高的失败率，表现为血栓等一系列症状。本项研究则提供了一种新思路，利用患者自身的免疫反应来重新构建一个支架，这样既能避免强烈的免疫反应，又保持了良好的血液流通性，甚至还能招募自身细胞来形成新的血管壁。但有利有弊，此研究有一个较大的问题，急性冠心病的患者没有时间在自己身体里培养一个“心血管”，只有慢性长期患有心血管疾病的患者，才有机会能用到这项技术。

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盘点我国冠脉支架部分产品

（一）微创医疗(00853)——Firehawk

Firehawk®冠脉雷帕霉素靶向洗脱支架系统（TES）是全球第一及唯一的靶向洗脱支架系统。此产品是微创继Firebird™和Firebird2™之后的全新一代用于冠状动脉狭窄或阻塞等病变治疗的产品。采用TES Technology®平台，涂层暴露面积仅为支架表面积的20%，药物体内释放时间超过90天，聚合物涂层9个月内完全降解，平均金属覆盖率14.0-16.1%。该支架是全球最低载药量支架，为同类产品1/3载的药量，可获得相同的有效性。

（二）乐普医疗（300003.SZ）——NeoVas

NeoVas是国内首款获准上市的生物可吸收支架，植入人体后，经过血运重建、支架降解吸收和血管修复三个阶段，最终完全降解，血管的结构和功能得到恢复。能避免金属支架永久留存体内带来的极晚期安全性风险，血管的弹性舒缩功能得到恢复，实现从“血管再通”到“血管再造”的飞跃，使患者得到更大更多的全寿命周期获益，

（三）吉威医疗（蓝帆医疗并购的柏盛国际旗下公司）——Excrossal心跃

相较于一代EXCEL支架，EXCROSSAL 心跃™支架在材料、结构、药量与制造工艺等方面都做了升级换代。四年的随访结果表明，EXCROSSAL心跃™ 支架具有更低的靶病变失败率（TLF）和患者驱动的复合终点事件（PoCE）发生率，具有更加优异的安全性。在血运重建与缺血驱动TVR方面，EXCROSSAL也具有明显优势。

（四）赛诺医疗——BuMA

赛诺医疗的业务聚焦在冠状动脉支架系统和球囊扩张导管两大类。其BuMA Supreme冠脉药物洗脱支架系统，作为中国首个在品质上能与国际领先产品同台竞技的高端产品，在产品设计、涂层工艺及临床获益方面具有明显优势。采用了钴铬合金支架，支架壁厚降至80微米。其内皮覆盖率也达到80%，有望大幅缩短术后抗凝药物服用时间。

（五）万瑞飞鸿（恒升）——NOYA

NOYA（诺言）冠状动脉钴铬合金可降解涂层雷帕霉素药物洗脱支架系统（以下简称NOYA支架），是万瑞飞鸿自主研发生产的新一代药物洗脱支架。现有循证医学证据已证实，其近期和远期疗效及安全性都较为理想。根据长达一年的临床实验表明长期的临床随访，NOYA支架的有效性和安全性得到了验证：心源性死亡、心肌梗死的发生率仍为4.7%，没有新增加的不良事件，无血栓发生。

（六）易生科技（泰尔茂）——Tivoli

爱立 Tivoli 药物洗脱冠脉支架系统，拥有多项核心自主知识产权，是第一个钴铬合金与完全降解药物涂层结合的产品，可大幅提高支架的机械性能、生物相容性、药物控释性能，大大降低了困扰支架安全性的晚期血栓问题，是国内诞生的首个“铬合金支架平台＋生物可降解载体/无载体”第三代药物支架。

（七）金瑞凯利（威高）——Helios

海利欧斯(HELIOS)药物（雷帕霉素）支架系统表面经离子化改性处理涂覆Ti-O膜，形成Ti-O膜支架。外表面涂有雷帕霉素和生物可降解高分子聚合物为载体的混合涂层。支架进入血管后载体控制药物释放速度，使药物持续地抑制血管内膜组织增生，达到防止再狭窄的目的。临床研究HOPE研究，对比植入了Helios支架与乐普的第一代支架 Partner 的患者术后9个月的造影，两组临床随访结果在3年内无显著性差异。