文献解读：共病抑郁对焦虑症、OCD、PTSD治疗效果的影响

　　* 仅供医学专业人士阅读参考

　　专家简介

　　唐光政副主任医师

　　浙江大学附属精神卫生中心/杭州市第七人民医院心身二科主任

　　杭州市第七人民医院心理治疗中心主任

　　杭州师范大学兼职副教授

　　中国心理学会注册心理督导师（D-20-042）

　　中国心理卫生协会危机干预委员会委员

　　中国心理卫生协会心理治疗与心理咨询专业委员会家庭治疗学组委员

　　中华医学会心身医学分会心理治疗学组委员

　　浙江省心理咨询与心理治疗行业协会家庭治疗专委会主任委员

　　浙江省医学会心身医学分会焦虑障碍学组委员

　　浙江省预防医学会精神卫生专委会儿童青少年心理健康促进学组成员

　　1

　　背景

　　尽管焦虑症和抑郁是高度共病的疾病，但目前仍不清楚共病抑郁是否以及如何影响焦虑治疗的效果。大多数研究[1]发现，焦虑症、强迫症（OCD）、创伤后应激障碍（PTSD）经过特异性治疗后，患者自我报告的焦虑症状的改善情况不受共病抑郁的影响，表明这些疾病的治疗对共病抑郁的患者同样有效。本研究通过比较有无抑郁共病的患者在焦虑症、OCD、PTSD治疗后症状改善情况，探究共病抑郁对这些疾病治疗效果的影响。

　　2

　　数据分析方法

　　在数据分析中，第一步分析了年龄、性别、治疗强度和就诊次数等个体差异因素对治疗效果的影响，第二步则引入共病抑郁对治疗效果的影响，最后进一步分析共病抑郁对焦虑症、OCD、PTSD不同治疗方法的治疗效果影响。

　　3

　　结果

　　3.1

　　统计结果

　　与治疗前相比，患者治疗后报告的焦虑症状更轻[贝克焦虑问卷（BAI）：∆M=-6.86，t（688）=15.4，p<0.001]，焦虑相关残疾更少[咨询效果量表（OQ）：∆M=15.5，t（739）=-18.4，p<0.001]。其中，共病抑郁的患者在治疗前[BAI：∆M=4.61，t（684.2）=4.90，p<0.001；OQ：∆M=17.10，t（736.96）=10.61，p<0.001]、治疗后[BAI：∆M=4.45，t（678.8）=4.12，p<0.001；OQ：∆M=15.86，t（718.133）=4.03，p<0.001]报告的症状均明显多于仅患有焦虑症、OCD、PTSD的患者。

　　3.2

　　共病抑郁对治疗效果的影响

　　第一步数据分析表明，治疗强度与BAI（β=-0.16，p<0.001）和OQ（β=-0.12， p=0.003）相关症状的程度呈负相关，即接受强化治疗的患者症状缓解程度也更大，这在焦虑、OCD、PTSD三组患者中没有显著差异（p<0.05），而年龄、性别、就诊次数与症状改善程度无显著关系。第二步引入共病抑郁后的数据分析表明，共病抑郁不会显著增加解释方差（R2变化=0.06-0.08%，所有组别p>0.05），表明共病抑郁对治疗前、后的症状改善情况无显著影响。第三步比较共病抑郁分别对焦虑症、OCD、PTSD治疗效果的影响，其结果也不显著（R2变化=0.06-0.13%，所有组别p<0.05），即共病抑郁在三种疾病治疗后症状改善的影响方面无显著差异。

　　3.3

　　自评抑郁对治疗结果的影响

　　第一步数据分析结果与前述相同。第二步引入抑郁症状评定量表（IDS）结果后的数据分析后，同样没有显著增加解释方差（R2变化=0.03-0.1%，所有组别p<0.05），表明IDS评分的高低不能有效预测OQ、BAI相关症状的改善情况。第三步在比较IDS评分对焦虑症、OCD、PTSD治疗效果的影响中，其结果也没有显著增加解释方差（R2变化=0.39%-0.42%，所有组别p<0.05），显示自评抑郁症状的严重程度在三种疾病治疗后症状改善的影响方面无显著差异。

　　3.4

　　治疗前后抑郁症状的改善

　　第一步数据分析结果与前述相同。第二步引入IDS的不同评分后，显著增加了42.9%-62.9%的解释方差（所有组别p<0.001）。具体而言，报告IDS治疗前后抑郁症状改善更多的患者，也报告了BAI、OQ相关症状更多的改善（β范围=0.65-0.74，所有组别p<0.05）。第三步数据分析的结果不显著（R2变化=0.05-0.29%，所有组别p<0.05），表明在焦虑症、OCD、PTSD的不同组别治疗中，BAI、OQ相关症状的改善与抑郁症状之间的关联没有显著差异。

　　4

　　更多分析

　　4.1

　　共病抑郁和症状改善的二次关系

　　为了明确更严重的抑郁症状是否会对焦虑治疗产生更大的负面影响，我们在线性分析之外添加了二次分析，并重新分析了以IDS评分为预测因子的模型。其分析结果没有显示出显著的二次关系（所有组别p<0.05），也就是说，抑郁程度严重的患者自我报告的治疗结果并不明显较差，即抑郁严重程度不会显著影响治疗效果。

　　4.2

　　等价性检验

　　我们以OQ、BAI为因变量进行等价性检验，以确定症状的改善在治疗组共病抑郁中是否有意义。在d=-0.35和d=0.35[OQ：t（718.33）=3.35，p<0.001；BAI：t（680.98）=3.77，p<0.001]时所有检验都是有意义的，而d>0.35或d<-0.35的检验结果没有临床意义，可以被拒绝。同样，在r=-0.2和r=0.2[OQ：r（738）=-0.02，p<0.001；BAI：r（687）=-0.02，p<0.001]的等价界限下，OQ、BAI相关症状改善在IDS不同评分中没有显著差异。

　　5

　　本研究发现，在治疗前确诊为抑郁症的患者，或自我报告抑郁水平较高的患者，在焦虑症、OCD、PTSD治疗前后都报告了更多的原发性疾病相关症状，但治疗后症状改善情况与未合并抑郁者或自我报告抑郁水平较轻的患者没有显著差异。这一结果表明，尽管共病抑郁的患者往往精神疾病更严重，但总体而言，这些患者在焦虑症、OCD、PTSD的治疗中可以有与不共病患者相似的获益。

　　需要注意的是，Campbell Sills等人发现[2]，伴有或不伴有抑郁症的患者在接受治疗6个月时，他们的焦虑症状的缓解程度并没有太大区别，但在12个月和18个月时却产生了显著差异。由于我们的研究中患者平均接受治疗时间为6个月，尚未获取12个月、18个月的数据，因此我们评估的共病抑郁症患者在后续随访中还可能显示出更高的获益，这需要进一步确认。

　　有趣的是，有36%-64%的患者被诊断为共病抑郁，而90%-98%的患者在基线时至少报告了轻微的抑郁症状，这表明连续监测可能为共病症状提供更细致的描述。这一假设也得到了一篇综述的支持，该综述[3]认为抑郁状态和非抑郁状态之间的差异是连续的。因此，我们建议未来的共病研究也应该连续监测共病抑郁对原发疾病的影响。

　　本研究还发现，治疗后抑郁症状改善越明显的患者，焦虑症、OCD、PTSD的治疗效果也越好。显然，以治疗焦虑为中心的干预能够减少共病抑郁的症状，这一结果与Weitz等人的荟萃分析[4]结论一致，即焦虑治疗对抑郁症状的改善有中等到较大的影响。虽然目前我们还无法确定其中的因果关系，但我们也可以理解，焦虑水平的降低可以减轻共病的抑郁症状。对此，Weitz等人[4]提供了一种解释，即疾病特异性治疗可能不完全是疾病特异性的，除了治疗疾病相关的症状外，也可能直接治疗共病症状。这两点间具体的解释还需要未来的研究进一步明确。

　　6

　　局限性

　　本研究最主要的局限性是，回顾性横断面设计使我们无法进行因果推断。同时，强迫症患者的子样本动力不足，因此，使用强动力的样本复制本研究是必要的。另外，我们在研究过程中无法检索到患者使用药物的数据，而只能把就医次数纳入个体差异因素范围。此外，由于许多因焦虑症、OCD、PTSD而接受治疗的患者同时也接受了抗抑郁药物治疗，这可能会对治疗效果产生影响。

　　7

　　结论

　　本研究得到了与目前临床指南相符的结论，即推荐对伴有或不伴有抑郁的焦虑症、OCD、PTSD患者进行循证治疗。未来的研究还将继续探索，在以原发疾病为中心的治疗中，共病抑郁的缓解是否能够成为治疗有效性的更好预测因素。

　　采访大纲

　　Q1：本篇文献中提到，抑郁症和焦虑症的共病非常普遍，请问对于共病的流行情况，您在临床上的经验是怎样的呢？

　　唐光政教授

　　常年以来，在我的焦虑障碍门诊以及住院患者中，因焦虑症状（常以失眠、躯体不适为主诉）来就诊，并且被诊断为焦虑症，同时发现共患有抑郁性障碍的患者还是很多见的。当问及“有没有心情不好或者开心不起来“时，很多诊断为焦虑症的患者会说：“我总是担心这个、担心那个，怎么会心情好呢！”“我总是这里不舒服、那里不舒服，感觉很难受，心情怎么好得起来呢！”“我就是睡眠不好，睡眠好了心情就好了。”……从这些回答可以看出，焦虑症患者出现抑郁症状是常见的，甚至可以说，焦虑不适时出现抑郁情绪也是人之常情。

　　临床上还有两种情况值得关注：一种情况是，一些开始诊断为焦虑症的患者，随着焦虑症状的缓解，典型的抑郁综合症的症状就逐步显现出来；另一种情况是，焦虑症患者经抗焦虑治疗后，症状明显改善，但就是达不到临床治愈，再仔细询问就会发现，在未完全缓解的焦虑症状背后，往往还残留有一些抑郁性症状。所以，在焦虑症的临床诊治过程中，要特别关注共患的抑郁性障碍或伴随的抑郁症状的识别，尤其是要注意自杀风险的动态评估。

　　Q2：本研究表明，焦虑症共病抑郁的患者在接受治疗前后，报告的焦虑症状和焦虑相关残疾都比不共病的患者更多。同时，治疗强度越大，患者焦虑相关症状的改善情况也越明显。那么是否建议对共病患者增加用药剂量？临床上如何寻找治疗效果和药物副作用的平衡点？

　　唐光政教授

　　在临床工作中发现，与不伴抑郁症状的焦虑症患者相比，共病抑郁的焦虑症患者由于抑郁症状（乏力、动力缺乏、悲观、犹豫不决、快感缺失等）的存在，临床症状及社会功能的负面影响往往更加严重，治疗难度会更大，所以容易误以为伴有抑郁症状的焦虑症患者在药物剂量上会更大。在实际临床工作中发现，在具有抗焦虑作用的抗抑郁药物的使用剂量上，抗焦虑作用所需要的剂量往往比抗抑郁作用所需要的剂量更大。

　　在伴有抑郁症状的焦虑症的药物治疗上，有三点特别需要注意：（1）要注重伴随的抑郁症状的严重程度评估，如果抑郁症状在重度以上时，要选择同时具有抗焦虑和抗抑郁作用以及比较强的抗抑郁作用的药物；（2）焦虑症共病抑郁性障碍常见，还有可能共患双相情感障碍，要注重双相抑郁的评估，尤其是要注重双相抑郁早期症状/或高危因素的评估，否则容易导致治疗应答不良；（3）对于焦虑症共病双相抑郁（或有早期症状/高危因素）患者，在药物的使用上就要谨慎使用或避免使用抗抑郁药物，可以选择碳酸锂或拉莫三嗪、普瑞巴林等药物，或在使用情绪稳定剂的基础上谨慎使用抗抑郁药物。

　　临床上还需要注意治疗效果和副作用的平衡，尽管多数共病有抑郁的焦虑症患者在药物的使用上与不伴有抑郁的焦虑症相似，但是对于严重患者或初始治疗不应答的患者，会增加药物剂量或增加药物的联合使用的机率，药物副作用会增多。这时要秉承“以患者安全为前提，以促进社会功能恢复最大化为目标”的理念，平衡症状消除与药物副作用之间的关系，同时要注重综合性治疗原则的贯彻实施，如联合心理治疗（针对焦虑的放松训练、针对抑郁的行为激活或同时针对焦虑和抑郁的认知行为治疗）或物理治疗（如重复经颅磁刺激治疗等）。

　　Q3：本研究还发现，治疗后抑郁症状改善越明显的患者，焦虑症的治疗效果也越好。显然，以治疗焦虑为中心的干预能够减少共病抑郁的症状。您如何理解以治疗焦虑为中心的干预？

　　唐光政教授

　　本研究发现，在治疗前确诊为抑郁症的患者，或自我报告抑郁水平较高的患者，在焦虑症治疗前后都报告了更多的原发性疾病相关症状，但治疗后症状改善情况与未合并抑郁症或自我报告抑郁水平较轻的患者没有显著差异，以治疗焦虑为中心的干预能够减少共病抑郁的症状。这一结果提示对于焦虑症患者的治疗，无论共患或不共患有抑郁症、伴有或不伴有抑郁症状，都可以“以治疗焦虑为中心”，在治疗焦虑的过程中，能有效改善抑郁症状，这一点与我们的临床经验也是一致的，也与焦虑障碍治疗指南是一致的。对于共患抑郁症或伴有抑郁症状的焦虑症患者，“治疗焦虑为中心的干预”这一原则，可以有效减少临床药物选择过程中顾此失彼情况的发生，便于临床医生在现实诊治过程中掌握与实施，也有利于推行规范化、同质化治疗。

　　本研究还发现，治疗后抑郁症状改善越明显的患者，焦虑症的治疗效果也越好。这一结果在我的临床经验中也得到印证。在共病有抑郁症或伴有抑郁症状的焦虑症患者中，大多数治疗反应良好的患者焦虑症状和抑郁症状同时得到缓解；而缓解不足的患者，往往还会残留明显的抑郁症状，这时加强针对抑郁症状的治疗，或能及时识别双相抑郁的早期症状/或高危因素，治疗方案调整后，往往在抑郁症状得到进一步缓解的同时，焦虑症状也进一步得到缓解。这提示我们在临床诊疗过程中，在关注焦虑症核心症状缓解的同时，还要特别关注抑郁症状的缓解，一方面有利于促进患者症状的彻底缓解，也有利于我们早期识别可能存在的双相抑郁早期症状或高危因素。

　　参考文献：

　　[1]Bauer, I., Wilansky-Traynor, P., Rector, N.A., 2012. Cognitive-behavioral therapy for anxiety disorders with comorbid depression: a review. Int. J. Cogn. Ther. 5 (2), 118–156.

　　[2]Campbell-Sills, L., Sherbourne, C.D., Roy-Byrne, P., Craske, M.G., Sullivan, G., Bystritsky, A., Lang, A.J., Chavira, D.A., Rose, R.D., Welch, S.S., Stein, M.B., 2012. Effects of co-occurring depression on treatment for anxiety disorders. J. Clin. Psychiatry 73 (12), 1509–1516.

　　[3]Lahey, B.B., Krueger, R.F., Rathouz, P.J., Waldman, I.D., Zald, D.H., 2017. A hierarchical causal taxonomy of psychopathology across the life span. Psychol. Bull. 143 (2), 142.

　　[4]Weitz, E., Kleiboer, A., Van Straten, A., Cuijpers, P., 2018. The effects of psychotherapy for depression on anxiety symptoms: a meta-analysis. Psychol. Med. 48 (13), 2140–2152.