男孩下腹痛，考虑阑尾炎紧急手术，术中：阑尾正常！切还是不切？

男孩，姓李，16岁，初中学生。

这天小李生日，他和同学们一起来到餐馆庆祝。

期间他们啤酒、饮料什么的喝了不少。

回家之后，小李便头晕脑胀，倒头就睡。

次日，他觉得上腹部“胃区”隐隐作痛，伴随阵发性的恶心、呕吐。

考虑是昨晚玩的有点过了，父母考虑就是个急性胃肠炎，所以就从当地诊所拿了些治疗急性胃肠炎的药物。

然而，一上午过去了，小李还是觉得腹痛，并且越来越明显。

好不容易撑到了下午，李同学感觉腹痛、恶心的越来越难受，他实在坚持不下去了。

于是父母急匆匆的带他来到了医院急诊科。

这次值班的仍旧是大家熟悉的急诊内科李医生。

李医生仔细的给男孩查体：

右下腹轻压痛，无反跳痛。双肺少量湿啰音。

考虑阑尾炎，医生建议男孩做个胃肠道B超：

B超显示：阑尾粪石，但是未见明显肿大。

李医生分析男孩病情：

1、暴饮暴食病史。

2、一开始上腹部疼痛，现在右下腹，典型的转移性右下腹痛。

3、近期发热病史。

李医生对男孩家长说：

应该就是个典型的急性阑尾炎，虽然目前B超还没有表现出阑尾肿大，只是时间的问题。

怎么办？家长问。

对于急性阑尾炎就两个办法：

打消炎药，如果症状持续加重就手术治疗，或者直接手术切除。

最后家长选择了先打消炎药，实在不行再手术。

于是，父母陪着孩子在急诊留观室打着消炎药观察治疗，希望炎症早点下去，就可以回家了。

然而，2天过去了，小李的症状不但丝毫没有改善，并且腹痛还是继续加重。

这天早上查房，看到孩子还是腹痛不止，并且伴随着阵发性的恶心、呕吐。

医生着急了，建议手术治疗。

妈妈虽然有点犹豫不决，但是看到孩子打针没有什么效果，她也没主意了。

此时已经是深夜2点。

这时本来就脆弱的男孩腹痛的实在是坚持不住了，不住的央求妈妈手术治疗。

急诊科医生马上请外科医生会诊，外科医生查体：

的确是右下腹压痛明显 ，轻微的反跳痛。

虽然腹部B超目前没有发现明显的肿大，但是阑尾位置不同，有时不能全靠影像诊断，还是建议手术切除，如果真的化脓了就麻烦了。

而且，现在患者腹痛的明显，必须急症，会诊的普外科医生解释道。

此时已经是凌晨2：30了，李医生也是人困马乏，实在是睁不开眼了。

李医生希望普外科医生赶紧把人领走手术做了，自己也能后半夜睡一会。

这时男孩又是一阵咳嗽，李医生突然想起来还没有给男孩做个胸部CT，问普外科医生：

孩子有点咳嗽，还做胸部CT吗？

普外科医生拿起听诊器一听，觉得就是有点轻微的啰音，而且阑尾切除就是个腰椎麻醉，也没有太注意。

“做不做都可以，准备好马上急症手术才是重要的！”普外科医生一边说着，一边匆匆的去处理下一个病人去了。

看到所有的医生都建议手术，加之孩子如此的痛苦。

妈妈最终妥协了，签署了手术知情同意书。

凌晨3点，男孩被紧急推进手术室。

然而，当打开男孩腹腔的时候，值班的手术医生却陷入了迷茫：

阑尾完全正常，没有明显的充血、水肿的情况！

切还是不切？手术台上两个年轻的医生面面相觑。

本来以为就是一个简单的阑尾炎，却成立一个艰难的选择题。（备注：一般这种术前无充分评估病情的情况很少见，只是个例，不作为常规讨论范围）

实在没办法年轻医生让麻醉师深夜打电话给科室主任。

还好电话打通了，然而迎来的结果可想而知。

两个年轻的医生被痛批一顿，诊断不明确怎么能随便开腹呢？但是毕竟阑尾有结石，留着也容易犯阑尾炎，切了吧，主任说。

于是，男孩的阑尾被切除了。

术后病理化验：未见明显炎症表现。

不出意料，麻药散了后男孩仍旧腹痛！

于是，医生只能继续需要腹痛原因。

刚开始男孩只是阵发性的咳嗽，经过这么折腾后，男孩咳嗽居然加重了，而且咳痰较前增多，伴随发热。

想起还没有做胸部CT，外科医生马上安排。

不料，胸部CT显示：右下肺大叶性肺炎！

次日，科室主任早早的来到病房，生气的看着昨晚犯错的两个年轻医生。

“马上请呼吸内科主任会诊，看下腹痛是不是和这个肺炎有关系”主任命令到。

哪还敢说一句话，两个年轻医生赶紧电话联系，很快呼吸内科主任赶来。

呼吸内科主任仔细了解了病情的发病情况后，考虑这个“阑尾炎”其实就是肺炎惹得祸。

为什么肺炎可以导致右下腹痛呢，而且是典型的转移性右下腹痛呢？

年轻医生百思不得其解。

呼吸内科主任说，其实这个问题也不能完全怪你们。

1、临床上转移性右下腹痛最常见于急性阑尾炎，一旦出现上腹部疼痛伴随转移到右下腹，局部又有压痛、肌紧张，很容易想到急性阑尾炎。

2、虽然一开始没有做胸部CT，就算你们给患者做了，如果你们对这个知识点不了解很很容易误诊。

3、肺下叶的炎症如果累及膈胸膜时，尤其是右下肺的炎症，最开始是可以引起右上腹疼痛的。

之后随着脓液沿着右侧结肠旁沟至右下腹时，就可以炎症刺激引起右下腹疼痛，往往很多人缺乏认知而很容易造成误诊。

年轻医生听到呼吸内科专家的一席话，瞬间明白了，心里也好受了好多。

于是，男孩被转到呼吸内科。

医生根据血培养+药敏结果给男孩更换用敏感抗生素治疗1周，病情明显好转，不在腹痛。

继续治疗1周，复查胸部CT炎症基本消退。

半个月后，小李康复出院。

本病例的启示：

阑尾炎是临床最常见也是很容易误诊的一个疾病，说简单很简单，说复杂也是很复杂。

简单在于症状简单，诊断及治疗很明确。

复杂在于多种疾病都可以引起阑尾炎的腹痛表现：比如说肺炎、急性心肌梗死、急性胆囊炎、酮症酸中毒等。

所以，对于任何一个疾病的诊断都要认真的鉴别诊断和有充分的诊断依据，认真分析才能做到最大限度的避免漏诊和误诊。

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