疯狂骗保！院长、主任违规组建康复科被严查

　　今天，我们就围绕一个康复医疗骗保案件，来谈谈康复领域或将迎来更加严格的医保监管，以提醒医疗圈注意。

　　作者｜徐毓才

　　来源｜看医界（ID：vistamed）

　　近年来，随着我国人口结构的变化，康复医疗潜在市场需求非常旺盛。国家对康复医疗的重视程度也越来越高，不断出台相关支持政策，一方面支持公立医院设置康复病区，鼓励一二级医疗机构转型，另一方面鼓励社会资本进入康复医疗行业，加快推进三级康复医疗服务体系的建立，越来越多的康复项目也被纳入医保范围。

　　就在这种情况下，有人盯上了这块儿大蛋糕，康复领域骗保案件呈现高发频发态势。今天，我们就围绕一个康复医疗骗保案件，来谈谈康复领域或将迎来更加严格的医保监管，以提醒医疗圈注意。

　　无资质情况下，院长、儿科主任组建康复科骗保

　　据人民法院报报道，近日，河南省睢县人民法院公开审理了一起骗取国家医保资金的诈骗案。被告人一行8人犯诈骗罪，被判处有期徒刑十二年至一年不等的刑罚，并处罚金5万元至5000元不等。

　　法院审理查明，漯河市某医院院长李某、儿科主任李某乙明知医院无组建康复科资质的情况下，在该院组建康复科。根据另一被告人孙某提议，由孙某在河南省内多个地市以免费治疗的名义拉取脑瘫、偏瘫病号入院。

　　孙某收取住院病人的银行卡及密码、社保卡、身份证。由李某乙负责康复科工作，李某、李某乙调配医院工作人员，被告人王某作为助理医师协助李某乙制作虚假病历，被告人杨某、赵某作为护士协助李某乙伪造病历，被告人郭某作为药库主任伪造药品出、入库记录，被告人郭某乙负责骗取医保款的账目记录，并帮助伪造住院结算票据。

　　李某乙等康复科医务人员在医院康复科内进行与病情无关的象征性治疗，病人住院后以按摩、电疗等诊疗方式为幌子，应对医保部门检查，长期采取伪造病历、虚构医药服务项目、分解住院等模式，由孙某、李某乙等人分别在病人所在市县骗取国家医保资金。

　　自2020年12月至2021年11月，被告人孙某等8人分工协作、相互配合，伪造65名居民的住院病历，药品出、入库单，伪造住院支付结算票据，共计报销131人次，骗取国家医保资金118万元。另有48份已经伪造成功的病人病历，尚未在伪造住院病历的病人所在地医保部门进行报销，涉及未报销医保资金共计53万元。

　　法院审理后认为，被告人孙某等8人分工协作、相互配合，制造虚假病历、伪造药品出入库单，伪造病人住院支付结算票据，用于骗取国家医保资金，数额特别巨大，其行为均已构成诈骗罪，公诉机关指控的事实和罪名成立。

　　被告人孙某、李某、李某乙在共同犯罪中起主要作用，系主犯，应当按照其所参与或组织、指挥的全部犯罪处罚。被告人郭某、王某、杨某、赵某、郭某乙在实施犯罪过程中起次要或辅助作用，系从犯，应当从轻、减轻处罚；被告人孙某等8人在开庭审理期间诚恳悔罪，态度较好，自愿认罪认罚，并签署了认罪认罚具结书，属有悔改表现，可酌情从轻、从宽处罚。

　　多起康复领域骗保案例被曝光

　　类似康复医疗骗保案件并不止漯河一家。而近年来，多家康复医院也因骗保被处罚。

　　2022年4月29日，云南普洱一康复医院便因医保违规，被当地医保局责令期整改，并追回违规费用约115万元。其违规行为除了存在超核定床位收治住院病人、出院带治疗的违规情况外，还存在每百门诊住院率较高、本可门诊治疗的疾病收住院的情况以及账务管理不规范等问题，违规费用共计约115万元，其中超核定床位收治病人一项，涉及金额就将近108万元。最终，当地医保局依据相关规定，对该院予以处罚，在追回违规费用的同时，责令其限期整改。

　　就在普洱发出通报的同一天，位于广东汕尾一康复医院也因重复收费（关节松动训练、平衡功能训练）被医保局通报曝光，追回违规结算的医保基金约14.7万元。

　　在今年1月份，安徽合肥一康复医院因虚假治疗骗保被医保局通报、并处暂停医保结算两个月。不久后的2月18日，山东临沂市一康复医院也因违法使用医保基金，被处相应金额4倍的罚款35万元。

　　而2021年12月，据国家医保局披露，广东河源市东源县一康复医院，因存在低标准入院、高套分值、超适应症开展理疗等违规行为，涉及金额约84万元（追回、罚款），该院康复科被当地医保局暂停医保服务协议三个月。

　　几乎是在同一时期，湖南湘阴县一康复医院因分解项目收费、重复收费、过度诊疗等问题，被医保局责令退回违规资金近50万元，并加处1倍罚款，同时责令该院对违规问题立即进行整改，约谈医院主要负责人。

　　2021年4月，经吉林省辽源市医保局调查，辽源一老年康复医院存在不合理收费、不合理诊疗、低标准住院及超范围使用限制用药等违规结算医保基金行为，涉及医保基金105万元。事发后，涉事医师被暂停医保服务支付资格1年。

　　相较违规结算医保基金，骗保的后果则更为严重。据最高人民法院披露，浙江嘉兴南湖一护理康复医院，以“挂空床”的方式虚构医药费用，骗取医疗保障基金达115.6万余元（其中14.1万余元尚未核发），医院股东马某、院长郭某某均以诈骗罪分别被判有期徒刑10年、8年，并处15万元、10万元的罚金。

　　康复火热！医保监管也将更严格

　　众所周知，目前我国国民健康存在慢性病和老龄化两大威胁，高血压、糖尿病、慢阻肺等慢性病病人非常多，老龄化呈现基数大、速度快和未富先老三大特点，这些人群潜在的健康威胁就是心脑血管疾病、骨关节疾病，加之婚育压力巨大，生育欲望下降，结婚生育年龄普遍延迟，如此，出生儿童缺陷也将会增加，而人们对于优生优育又特别期待，因此，可以预见未来神经康复、骨科康复、心肺康复、儿童康复、老年康复市场非常之巨大，社会需求极其旺盛。

　　根据第七次全国人口普查，我国60周岁及以上人口占总人口的18.7%；65周岁及以上人口占总人口的13.5%。老年人群体中发病率较高的高血压、糖尿病、关节炎、心脑血管病和呼吸系统疾病都是需要进行康复治疗的主要病种。

　　根据第六次全国人口普查及第二次全国残疾人抽样调查，2010年末我国残疾人已达到8502万人，其中5000多万人有康复需求。慢性病患者、亚健康人群也是需要康复治疗的人群之一，预计至2030年，我国慢性病患病率将高达65.7%，其中80%的慢性病患者需要康复治疗。

　　基于此，未来康复治疗市场必然会火起来。也必然催生康复医学井喷。

　　康复医学是一门新兴的学科，是20世纪中期出现的一个新的概念。康复医学和预防医学、保健医学、临床医学并称为“四大医学”，它是一门以消除和减轻人的功能障碍，弥补和重建人的功能缺失，设法改善和提高人的各方面功能的医学学科，也就是功能障碍的预防、诊断、评估、治疗、训练和处理的医学学科。康复医学又称第三医学（临床医学为第一医学，预防医学为第二医学）。在现代医学体系中，已把预防、医疗、康复相互联系，组成一个统一体。

　　出于满足人民群众医疗需求减轻群众医疗费用负担的目的，近年来医保将越来越多的康复项目纳入医保支付范围。

　　2021年6月国家卫健委、国发改委、国家医保局、中国残联等部门联合印发加快推进康复医疗工作发展意见的通知（国卫医发〔2021〕19号）提出要统筹完善康复医疗服务价格和医保支付管理。要求将康复医疗服务价格纳入深化医疗服务价格改革中统筹考虑,做好相关项目价格的调整和优化工作。指导各地落实康复综合评定等29项医疗康复项目，加强医疗康复项目支付管理,切实保障群众基本康复医疗需求。

　　正是在巨大的市场需求和政策利好助推下，一些人眼睛放光盯上了康复医疗这块大蛋糕。本案例就是如此，明知医院无组建康复科资质的情况下，私自开展业务，千方百计诱骗病人、伪造医疗文书，骗取医保基金，最终以诈骗案获得刑罚，实在是罪有应得。

　　面对康复医院这一情况，作为持续保持打击欺诈骗保高压态势，对欺诈骗保行为“零容忍”，誓言守好人民群众的“保命钱”“救命钱”的医保部门一定不会坐视不管，也绝不允许医保基金肆意流失，一定会重点照顾，重拳打击。

　　面对严格的医保监管，康复医院该怎么办？

　　首先，作为医院管理者一定要有敬畏意识。一是敬畏法律，要懂得不规范使用医保基金和以各种手段骗取医保基金都是违法行为，违法必究；二是敬畏监管，从目前所有被查处的医保基金违规违法案件看，并没有什么高明之处，即使大三甲医院的主任医师管理专家被查处后手段都非常简单粗暴，很容易就会被发现，所以作为医院管理者在规范使用医保基金方面绝不能有一丝一毫的小聪明。

　　其次，要踏踏实实抓住机遇做好康复医疗。一如前述，康复医疗市场前景广阔，商机无限，政策机遇非常好，医疗风险不大，投入产出比较高，因此，希望欲做康复医疗的人，一定走正道别动歪脑筋。

　　再次，骗保必然漏洞百出，一查就会露出马脚。由于医疗服务是需要很多人合作完成的一项活动，而多人多环节配合的复杂劳动就容易出问题。

　　比如，今天所讨论的骗保案件，一是康复科无资质，要有资质需要卫生行政部门批准；二是以免费治疗的名义骗病人入院，众多病人能骗的了一时骗不了一世；三是入院后要套取医保基金，必须要伪造病历，需要医生、护士、医技人员、药剂人员、财务人员等，涉及人员众多，任何一个链条出岔子都会暴露。

　　与其这样，不如实实在在做好医疗服务。作为普通的员工，也一定要廉洁自律，规范行为，实实在在做事，本本分分做人，否则一旦作了骗保的帮凶，最终出问题了自己也难以逃脱法律的制裁。要想人不知除非己莫为，别为了可怜的一点儿吃饭钱而走上违法犯罪的邪路。（本文为《看医界》发布，转载须经授权，并在文章开头注明作者和来源。）

　　END