最新研究！经鼻高流量湿化氧疗可治疗COPD合并高碳酸血症

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慢性阻塞性肺疾病（COPD）作为一种常见的呼吸系统疾病，具有较高的发病率与死亡率。尤其是对于晚期COPD患者而言，其肺部处于过度充气状态，呼吸肌衰竭和通气障碍可最终导致患者不良预后的发生。而呼吸衰竭的后果则表现为慢性高碳酸血症和（代偿性）呼吸性酸中毒。

吸入糖皮质激素、支气管扩张剂等标准化治疗，其在一定程度上纠正了患者的气道阻塞情况，使部分患者通气功能有所改善。但对于稳定期合并高碳酸血症的COPD患者，由于存在呼吸肌做功疲劳、夜间呼吸中枢调节紊乱、二氧化碳严重潴留等情况，既往的标准疗法也不能从根本上解决这一问题。

HFNC或可作为治疗COPD合并高碳酸血症的合理选择

近日，American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine（ATS Journals）发表了一篇文章，该研究评估了经鼻高流量湿化氧疗（HFNC）是否可以减少因COPD导致的慢性高碳酸血症呼吸衰竭患者的急性加重次数并改善其他生理参数。

图1 来源https://doi.org/10.1164/rccm.202201-0199OC

该研究共有104名日间高碳酸血症（GOLD分期2-4期）患者参与（年龄≥40 岁），受试患者接受长期氧疗（≥16小时/天，持续1个月以上），并随机分配至HFNC/长期氧疗组、长期氧疗组。研究比较了动脉血气值、外周血氧饱和度、肺功能、健康相关生活质量评分以及6分钟步行试验相较于基线的变化，主要终点为中/重度急性加重率。

研究发现，HFNC显着降低了中/重度急性加重的发生率（未调整的平均计数1.0 vs 2.5，组间调整后平均计数比值为2.85，95%CI：1.48–5.47）。长期氧疗组首次发生中/重度急性加重的中位时间为25（14.1~47.4）周，而HFNC/长期氧疗组没有发生急性加重。HFNC显着改善了健康相关生活质量评分、外周血氧饱和度和肺功能参数，并没有发现安全问题。

由此可见，HFNC可作为治疗COPD合并高碳酸血症并有加重病史患者的合理选择。

HFNC的参数设置

接下来，给大家整点干货，看看HFNC的参数怎么设置？其实，HFNC需要设置的参数较少，主要包括温度、气体流量和氧浓度。

温度的设置范围一般为31~37℃，主要根据患者舒适性和耐受度进行调节，同时保持一定的痰液黏稠度，使痰液易于咳出。

气体流量的设置范围一般为8-80L/min，氧浓度最高可以达到100%，这两者主要根据患者的呼吸衰竭类型进行设置：

Ⅰ型呼吸衰竭：气体流量初始设置为30~40L/min；滴定FiO2维持SpO2在92%~96%，结合血气分析动态调整，若没有达到氧合目标，可以逐渐增加氧流量以提高FiO2最高至100%；

Ⅱ型呼吸衰竭：气体流量初始设置为20~30L/min，根据患者耐受性和依从性调节，如果CO2潴留明显，流量可设置为45~55L/min甚至更高，达到患者能耐受的最大流量；滴定FiO2维持血氧饱和度（SpO2）在88%~92%，结合血气分析动态调整。

简单来说，I型呼吸衰竭和II型呼吸衰竭的区别在于，前者没有CO2潴留，主要调节氧浓度以达到氧合目标即可，后者存在CO2潴留，因此需要通过调节气体流量，达到CO2清除的目标，同时需要调整氧浓度使SpO2维持在一个相对较低的恒定范围。

同时，还需要密切监测，尽早识别出对HFNC治疗反应不佳的患者，以避免延迟呼吸支持升级，从而使临床预后恶化。

在HFNC开始的1~2h内应密切观察，如果出现任何一个失败预测指标（呼吸频率＞35次/min，SPO2≤88%，SPO2/FiO2与呼吸频率的比值（ROX指数）＜2.85，胸腹部矛盾运动或使用辅助呼吸肌等），应及时进行呼吸支持升级（NPPV或有创通气）；

若使用HFNC 48h呼吸情况仍无改善，仍存在任何一个上述失败预测指标，或ROX指数进行性下降，或血流动力学不稳定，视为HFNC治疗失败，建议升级为有创通气。

那么什么时候可以将HFNC撤除呢？原发病控制后逐渐降低HFNC参数，如果达到以下标准即可考虑撤离HFNC：吸气流量＜20L/min且FiO2＜30%。

在此基础上，撤离HFNC的具体流程为：在HFNC撤离过程中，建议先降低FiO2，后降低气体流量，当气体流量降低到15L/min时停用HFNC，改为COT。

图2 HFNC使用流程图

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参考文献：

[1]Kazuma Nagata , Takeo Horie, et al, Home High-Flow Nasal Cannula Oxygen Therapy for Stable Hypercapnic COPD: A Randomized Trial, Am J Respir Crit Care Med, 2022, doi: 10.1164/rccm.

[2]中华医学会呼吸病学分会呼吸危重症医学学组,中国医师协会呼吸医师分会危重症医学工作委员会.成人经鼻高流量湿化氧疗临床规范应用专家共识[J].中华结核和呼吸杂志,2019,42(2):83-91.

[3]倪忠,秦浩,李洁,等.新型冠状病毒肺炎患者经鼻高流量氧疗使用管理专家共识[J].中国呼吸与危重监护杂志,2020,19(2):110-115.

[4]中国医师协会急诊医师分会,中华医学会急诊医学分会,中国急诊专科医联体,等.急诊成人经鼻高流量氧疗临床应用专家共识[J].中国急救医学,2021,41(9):739-749.

本文首发：医学界呼吸频道

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责任编辑：戴戴 彭建萍

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