为什么“亚急性甲状腺炎”容易误诊？| 亚急性甲状腺炎”系列科普讲座之四

为什么“亚急性甲状腺炎”容易误诊？如何与其他类似的疾病进行鉴别？怎样才能确诊是“亚急性甲状腺炎”？

在临床上，“亚急性甲状腺炎”在不同时期，其临床表现、生化检验及检查表现各异，有的以单一症状为主，表现可极不典型，易造成误诊、误治，耽误患者的痊愈。

据临床资料统计发现，“亚急性甲状腺炎”的初诊误诊率为15％～50％，比例相当高。

“亚急性甲状腺炎”常常误诊的疾病种类有：上呼吸道感染、甲亢、甲状腺腺瘤、甲状腺腺癌、发热待查等疾病。

具体来说，“亚急性甲状腺炎”主要是与以下四类相似疾病区别：

一、上呼吸道感染

“亚急性甲状腺炎”初期常出现上呼吸道感染或其他病毒感染症状，如发热、恶寒、咽痛，或伴头面、颌下及耳后肿痛，而颈前甲状腺部位症状并不突出，这时极易误诊为上呼吸道感染。

但是，有一点值得注意的是，上呼吸道感染不应该有甲状腺区的局部症状，而且甲状腺摄碘率或核素扫描摄得率均是正常的，这是与亚急性甲状腺炎不同的表现。

二、颈部疼痛的其他疾病

若临床表现为颈部疼痛，甲状腺肿，质硬或有结节，有明显而局限的压痛点时，常需要与急性化脓性甲状腺炎、结节性甲状腺肿伴结节内出血、甲状腺癌、甲状腺淋巴瘤、桥本甲状腺炎等相鉴别。

1．急性化脓性甲状腺炎

如果是“急性化脓性甲状腺炎”，则以颈前甲状腺区红肿热痛为主要表现，常伴寒战高热，血白细胞升高，甲状腺功能及摄碘率正常，可通过抗生素治疗。

而“亚急性甲状腺炎”通常不需要抗生素治疗。

2．结节性甲状腺肿伴结节内出血

如果是“结节性甲状腺肿伴结节内出血”患者，既往多有甲状腺结节病史，急性出血时可突发甲状腺增大，有触痛，出血较多的部位伴波动感，但无全身发热及上感的炎症症状，血沉升高不明显。

3．桥本氏甲状腺炎

少数“桥本氏甲状腺炎”患者也可出现甲状腺疼痛，但无全身炎症反应症状，血沉不高，但其特征的改变是出现甲状腺过氧化物酶抗体及甲状腺球蛋白抗体明显升高。甲状腺超声检查及甲状腺细针穿刺细胞学检查可以帮助进一步确诊。

三、甲状腺肿大的其它疾病

亚急性甲状腺炎的甲状腺肿常表现为中度结节状肿大，常不对称，甲状腺弥漫或局部呈块状改变，稍有弹性。

亚急性甲状腺炎超声检查以片状低回声为主，随着病情缓解，炎症逐渐消退后肿块可缩小或遗留轻度甲状腺肿或小结节，少部分患者无发热、疼痛等典型症状时，需要与桥本甲状腺炎、单纯性或结节性甲状腺肿、甲状腺癌等相区别。

应尽早确诊“亚急性甲状腺炎”，就可以避免因误诊为“甲状腺恶性结节”而行甲状腺手术切除，或失去治疗的最佳时机而导致永久性甲减等不可挽回的情况发生。

桥本甲状腺炎时甲状腺常表现为无痛性弥漫性肿大，质地韧，甲状腺功能可正常、增高或减低，而血清甲状腺过氧化物酶抗体和甲状腺球蛋白抗体滴度明显增高是其重要特点。

甲状腺超声可见腺体回声减低，呈不均匀回声，有时被描述为网格状改变，甲状腺细针穿刺细胞学检查可见到大量的淋巴细胞，就可以明确区分。

至于单纯性或结节性甲状腺肿，一般病史较长，无伴甲状腺疼痛，甲状腺功能也多正常，甲状腺细针穿刺细胞学检查也可确诊。

四、甲状腺功能亢进症

亚急性甲状腺炎急性发作期可见甲状腺激素因炎症破坏释放增加而在血液中浓度增加，常见甲状腺毒症的表现，62％的患者会出现心悸、出汗多、体重下降等典型甲状腺功能亢进症表现。

即使是无甲状腺功能亢进症症状，大多数患者也可以出现血中甲状腺素升高及促甲状腺激素水平下降；局限性病变者甲功正常，但是游离甲状腺素水平通常轻度升高。

因此，“亚急性甲状腺炎”早期最易与真性的甲状腺功能亢进症相混淆。

甲状腺功能亢进症病除了有明显的消瘦、心悸等表现外，还可并见特征性的突眼及胫前黏液性水肿，而无甲状腺部位的明显疼痛。

甲亢患者实验室检查还可见促甲状腺激素受体抗体阳性，亚急性甲状腺炎则为阴性。

患甲状腺功能亢进症时超声提示甲状腺弥漫性肿大，内部血管显著增加并扩张，动脉血流丰富，常被描述为“火海征”改变的特点。

患甲状腺功能亢进症时甲状腺摄碘率增高，高峰前移；而亚急性甲状腺炎患者急性期摄碘率极低，甲状腺核素检查提示“分离现象”，随着甲状腺功能恢复放射性缺损区可逐渐消失。

【亚急性甲状腺炎确诊依据】

在临床上，如果出现发热伴有颈前甲状腺区疼痛及压痛，强烈地提示这是“亚急性甲状腺炎”可能。

但是，鉴于许多患者就诊时，往往已经渡过“亚急性甲状腺炎”急性期，或因为发热与疼痛轻微而被忽视，因而详细的病史询问是帮助发现本病的最重要依据。

简单来说，就是根据以下三个最重要的方面即可对“亚急性甲状腺炎”进行确定诊断：

1．典型病史

“亚急性甲状腺炎”多在病毒感染后1～3周发病。

2．临床表现

颈部转移性、放射性疼痛伴甲状腺肿大和全身症状如发热、乏力等。

3．实验室检查

典型的甲状腺功能由高及低的衍变过程；低摄碘率与高甲状腺激素血症共存的“分离现象”；血沉明显增快。

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中日友好医院普外科主任医师

鲁瑶医生简介

鲁瑶医生，中日友好医院普外科主任医师、教授。

在中日医院率先开展了颈部无瘢痕腔镜甲状腺手术、腔镜下甲状腺癌根治术、腔镜下甲亢及甲状旁腺手术，已积累10000余例甲状腺手术、2000余例腔镜甲状腺手术，以及600余例原发、继发甲状旁腺功能亢进手术的临床经验。