生物制剂能够显著改善强直患者生活治疗，“最伟大的作品”同样存在于医药领域

7 月 6 日，时隔 6 年，周杰伦发布了他的第 15 张录音室专辑《最伟大的作品》中的主打同名曲MV。对于风湿科医生来说，他还有另外一个身份——那就是强直性脊柱炎（AS）患者（ps：小编的每个老师讲AS时都要提到他）。

此歌曲中致敬了许多艺术界中的伟大的人物及其作品，其实在强直性脊柱炎治疗药品中也有一个伟大的作品——生物制剂。

一

什么是强直性脊柱炎？

强直性脊柱炎（AS，又称放射学阳性中轴型脊柱关节炎）是中轴型脊柱关节炎（axSpA）的一种，另外一种是放射学阴性的中轴型脊柱关节炎（nr-axSpA）。

强直性脊柱炎，顾名思义，侵犯的典型部位就是脊柱，使脊柱活动度受损和脊柱不同程度的畸形，进而导致姿势异常。

强直性脊柱炎侵犯的不仅仅是脊柱，还会导致一些外周关节炎例如踝关节、髋关节、膝关节、肩关节和胸锁关节等。

综合以上来说，强直性脊柱炎的患者来说是不适合做剧烈运动的。所以周杰伦不做“刘畊宏男孩”是有原因的，才不是因为他懒呢……

强直性脊柱炎还有一些关节外的表现和一些合并症，例如急性前葡萄膜炎、炎症性肠病、银屑病、心血管疾病和肺部疾病等。

二

生物制剂在 AS 中的应用

生物制剂是强直性脊柱炎治疗中一个非常重要的药物。目前治疗强直性脊柱炎的生物制剂主要为肿瘤坏死因子（TNF-a）抑制剂：阿达木单抗（修美乐）、英夫利西单抗（类克）（小道消息说周杰伦用的就是类克）、依那西普（恩利）、重组人II型肿瘤坏死因子受体-抗体融合蛋白（益赛普、强克、安佰诺）。

生物制剂对强直性脊柱炎有着不可替代的优势

1. 起效快，能够迅速缓解关节疼痛、肿胀；

2. 抑制骨破坏作用优于传统改善病情抗风湿药物；

3. 药物的靶向性更强，能精准地阻断肿瘤坏死因子，在发病重要环节能够起到关键的作用。

强直性脊柱炎使用生物制剂的指征

• 使用 2 种及以上的非甾体抗炎药物治疗超过 4 周无效或者不耐受，可以考虑改用生物制剂治疗。

• 对于髋关节炎症明显的病人，一般也建议尽早使用生物制剂。目前只有生物制剂对于一些骨质破坏和骨赘形成有延缓甚至是阻止的作用。因为髋关节炎症明显的病人残疾率非常高，尽早使用生物制剂所带来的收益远大于其使用风险。

• 对于一些合并银屑病、虹膜炎以及炎症性肠病等有其他并发症/合并症的患者也推荐尽早使用生物制剂。

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TNFi

抗 TNF 抗体的结合可以阻断细胞因子与细胞受体的相互作用，从而防止关节软骨和骨的炎症和破坏。TNFi 已被证明能有效改善 AS 患者的腰椎前凸畸形。对于大部分的临床患者来说，TNFi 是生物制剂的首选类型。

目前可用于临床治疗 AS 的 TNFi 主要包括英夫利西单抗（infliximab，IFX）、阿达木单抗（adalimumab，ADA）、戈利木单抗（golimumab，GOL）以及依那西普（Enbrel，ETN）等。

TNF 抑制剂治疗 AS 和 nr-axSpA 的剂量一般为：

•依那西普——50 mg/周，皮下注射，50 mg、一周 1 次或 25 mg、一周 2 次

•英夫利西单抗——5 mg/kg，静脉输注，在第0、2、6周给药，之后以5 mg/kg的维持剂量每 6-8 周给药 1 次

•阿达木单抗——40 mg、皮下注射、每2周1次

•戈利木单抗——50 mg、皮下注射、每4周1次

•培塞利珠单抗——400 mg、皮下注射，在第 0 周、第 2 周和第 4 周给药，之后每 2 周给药 200 mg 或每 4 周给药 400 mg

需注意，TNF 抑制剂在使用之前应该排除以下禁忌症：活动性感染、结核、心力衰竭、恶性肿瘤、脱髓鞘疾病以及过敏等。

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抗IL-17单克隆抗体

IL-17 是 AS 中最活跃的细胞因子之一，它不仅可以通过与 TNF-α 的互补作用促进骨破坏，而且可以促进炎症部位或暴露在机械应力下的骨形成。

如果患者有 TNF 抑制剂的用药禁忌症，建议使用抗 IL-17 抗体、司库奇尤单抗或依奇珠单抗治疗。

司库奇尤单抗给药方式为皮下注射 150 mg；负荷量为每周 150 mg，连用 4 周；之后每 4 周给药 1 次。对于每月 150 mg 治疗效果不佳的 AS 患者，特别是此前使用 TNF 抑制剂疗效不佳者，可以考虑增加剂量至 300 mg、每 4 周 1 次。

司库奇尤单抗

此单抗对克罗恩病（IBD）无效，甚至有可能加重 IBD 病情。

在使用司库奇尤单抗之前需要筛查患者有无潜伏的结核，若是阳性，需要在使用司库奇尤单抗之前抗结核治疗。但是相较于 TNFi，目前没有关于使用司库奇尤单抗后潜伏结核再激活的报道，所以使用司库奇尤单抗是结核高危患者的首选生物制剂。

依奇珠单抗

依奇珠单抗与司库奇尤单抗一样，也是在欧盟国家和美国上市的抗IL-17A 单抗，美国 FDA 已批准该药用于治疗活动性 AS 和 nr-axSpA。

AS 患者的给药方式为首剂皮下注射 160 mg，随后 80 mg、每 4 周 1 次。在 nr-axSpA 患者中，首剂为 80 mg，随后 80 mg、每 4 周 1 次。可单用或与 SSZ 等常规 DMARD 联用。

二

伟大的作品也不再曲高和寡

以前生物制剂费用高昂，是许多经济条件好的患者才能用上的“奢侈品”。在纳入医保之前，有数据统计患者一年需要花费 11.88 万元（患者病情和体重等都会影响用药的剂量）。这对于一个普通的家庭来说是一笔不小的花费。

以阿达木单抗修美乐为例，在中国最初的上市价格是 7600 元/支，医保谈判前，药厂降价到 3160 元/支，但医保最终谈判到 1290 元/支。在北京，此药物是乙类药物，报销额度为 90%，患者一只只需要 477.3 元，每月两只，一年的花费也只需要 11,455.2 元，这个费用对于这大部分的病人都能够负担得起。

来源 | 风湿新前沿

编辑 | Shirley