心梗后，β受体阻滞剂怎么用？

*仅供医学专业人士阅读参考

急性心肌梗死患者，应何时启动β受体阻滞剂？

众所周知，β受体阻滞剂是心肌梗死后治疗的关键药物，这对心梗后心脏重构和心衰的预防有着事半功倍的作用，尤其是对于伴有射血分数减低的心衰患者，多数指南及共识[1,3]均建议 ST段抬高型心肌梗死 （STEMI）患者冠状动脉介入手术（PCI）后应用β受体阻滞剂，但对于急性心肌梗死患者，应何时启动β受体阻滞剂？本文带大家一起解密。

一

急性期，用还是不用，什么时候用，用多久？

β受体阻滞剂通过阻断心脏β1受体，从而减慢心率、抑制心肌收缩力、减少心肌缺血和氧耗、降低恶性室性心律失常等发生率。因此，β受体阻滞剂不仅有利于缩小梗死面积，减少复发性心肌缺血，而且也是预防心梗后各种并发症，降低急性期病死率的有效药物之一。

急性心梗后患者早期死亡的原因主要为心脏性猝死，多见为心脏破裂和原发性心室颤动，这两种状况一旦发生，治疗和抢救成功率极低，重在预防。β受体阻滞剂正是预防这两者所致心脏性猝死最有效的药物，应及早应用。

对于ST段抬高型心肌梗死、非ST段抬高型急性冠状动脉综合征（NSTE-ACS）患者，若无禁忌证，血流动力学稳定，应在入院24小时内启动β受体阻滞剂治疗。

基于目前的证据，应当考虑在所有STEMI患者中常规应用β受体阻滞剂。没有禁忌证（如急性心力衰竭、血流动力学不稳定或高度房室传导阻滞）的左心室收缩功能降低（LVEF≤40%）的患者建议应用β受体阻滞剂，应给予证明有效的药物和剂量。美国指南 [1] 推荐：无禁忌证的心梗后患者，β受体阻滞剂应使用至少3年。

值得注意的是，当存在口服β受体阻断剂的禁忌证时，如PR间隔超过0.24秒，二度或三度心脏传导阻滞，活动性哮喘或反应性气道病，以及急性心梗早期出现心衰体征、低心输出量状态证据，心源性休克危险增加时，应避免静脉使用β受体阻滞剂，直至病情稳定后再用口服剂型进行长期治疗 [2] 。

二

常用药物初始剂量及目标剂量

口服β受体阻滞剂的滴定过程也需考虑个体化治疗。剂量滴定过程中结合肺淤血、心律失常类型等情况综合考虑，监测心率在不低于靶心率的前提下，从小剂量起始逐渐滴定至靶剂量或最大耐受剂量并长期应用。使静息心率降至55～60次/分[4] 。

表1 常用β受体阻滞剂的起始剂量及目标剂量

三

老年患者能否使用β受体阻滞剂？

目前临床上，造成医生畏首畏尾，应该使用β受体阻滞剂却未使用的原因主要为患者年龄较大。最近，美国加州大学旧金山分校一项研究 [5] 对2007～2010年美国15720例在疗养院居住的、年龄≥65岁的心梗患者进行了分析，与未应用者相比，应用β受体阻滞剂者心梗后3个月的死亡率可降低26%，这提示在严格把控适应证与禁忌证的前提下，高龄患者也能从中获益。

在《应用β肾上腺素能受体阻滞剂规范治疗冠心病的中国专家共识》[4]中建议，冠心病患者β受体阻滞剂应用应遵循的“BETA”原则，即Beneficial assessment（获益评估）、Enough dosage（足量应用）、Timely usage（及时使用）、Adequate titration（充分滴定）。长期应用β受体阻滞剂耐受性良好，可减少缺血负担，显著降低心梗患者死亡风险。因此，心梗后β受体阻滞剂应早期足量、长期应用、并强调剂量管理。

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参考文献：

[1]Null N, O Gara P T, Kushner F G, et al. 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of ST-Elevation Myocardial Infarction[J]. Circulation, 2013,127(4):e362-e425.

[2]葛均波，钟南山. 人卫版内科学(第9版). 2018

[3]中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会. β肾上腺素能受体阻滞剂在心血管疾病应用专家共识. 中华心血管病杂志，2009，37(03):195-209.

[4]应用β肾上腺素能受体阻滞剂规范治疗冠心病中国专家共识组. 应用 β 肾上腺素能受体阻滞剂规范治疗冠心病的中国专家共识. 中国循环杂志, 2020, 35: 108-123.

[5]Alapati V, Tang F, Charlap E, Chan PS, Heidenreich PA, Jones PG, Spertus JA, Srinivas V, Kizer JR. Discharge Heart Rate After Hospitalization for Myocardial Infarction and Long-Term Mortality in 2 US Registries. J Am Heart Assoc. 2019 Feb 5;8(3):e010855.

本文来源：医学界心血管频道

本文作者：GingerJia

本文审核：赵洁慧

责任编辑：彭建萍 章丽

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