老年人警惕：糖尿病高渗高血糖综合征

　　作者 | 王彦平 丁弘

　　单位 | 天津市宝坻区人民医院检验科

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　　前言

　　2型糖尿病是我国最常见的慢性病之一，尤其对于老年人。据第七次全国人口普查数据显示，2020年我国老年人口（≥60周岁）占总人口的18.7%，其中约30%罹患糖尿病并且2型糖尿病占95%以上[1,2]。60%的糖尿病患者至少有1种并发症，但目前我国总体防控效能较差[3]。

　　02

　　案例经过

　　一天，我做了一份血浆渗透压，没想到仪器测出了惊人的数值：

　　图1 患者血浆渗透压结果

　　结果可信吗？之前已做过室内质控和其他患者标本，均无异常。看患者信息：男，66岁，呼吸心跳骤停，心肺复苏术后。我们使用冰点渗透压仪测的是晶体渗透压，其主要与电解质、血糖和尿素有关，患者病情危重，有可能发生肾功能衰竭或电解质紊乱，或者是基础疾病忽然加重。我查询了患者的生化结果：

　　图2 患者生化结果

　　图3 患者生化结果

　　患者的肝酶、肾功能、心肌酶谱甚至淀粉酶均明显异常，并伴有电解质紊乱，血糖和钾达到了危急值。如果按估算公式计算，血浆渗透压=（Na++K+）×2+GLU+URE，那么结果=（134.3+6.76）×2+78.94+29.97=391.03，与实测值相近。

　　血糖78.94mmol/L！这是糖尿病酮症酸中毒吗？此后我关注了这位患者，他住院期间还有其它结果也存在异常：

　　图4 患者尿常规结果

　　图5 患者血常规结果

　　图6 患者凝血四项和D-二聚体结果

　　图7 患者糖化血红蛋白结果

　　图8 患者降钙素原结果

　　图9 患者痰培养结果①

　　图10 患者痰培养结果②

　　呼吸道病原体九项、革兰氏阴性菌脂多糖定量检测、微生物动态真菌检测和血培养均为阴性。

　　简要病程：患者男，66岁，农民，于入院前6小时无明显诱因出现头晕，伴恶心、呕吐1次，无胸闷、憋气和意识障碍，未特殊处理。2小时后出现意识不清，家属叫急救车紧急送医，中途患者发生呼吸心跳骤停，立即予以心肺复苏，入院后经抢救恢复自主心跳呼吸，处于深昏迷。

　　急查床旁血气,主要异常指标有：pH 6.54,PO2 21.0mmHg,BE -34.3 mmol/L,Lac 8.56 mmol/L。血压 75/35mmHg。影像学检查：双肺纹理增重，双肺气肿。颅脑CT未见异常。

　　临床予以心电血压及血氧饱和度监测、气管插管接呼吸机辅助通气、深静脉置管、去甲肾上腺素升压、胰岛素控制血糖、半托拉唑抑酸、补液、纠酸等对症治疗。在抢救35小时后，患者仍处于深度昏迷，家属放弃治疗。

　　既往史：2型糖尿病史20年，应用胰岛素控制，未规律监测血糖。高血压病史5年，不规律服用氨氯地平，未监测血压。出院主要诊断：2型糖尿病高渗高血糖状态昏迷。其它诊断：心脏停搏复苏后、缺氧缺血性脑病、高钾血症、代谢性酸中毒、乳酸酸中毒等。

　　03

　　病例分析

　　血浆渗透压主要指晶体渗透压，由无机盐、葡萄糖和尿素等小分子晶体形成，可通过公式估算，估算公式有多种，如果没有实测条件时可以应用。血浆渗透压是反映机体内环境状态的指标，对维持细胞内外水、电解质平衡和血细胞形态功能起重要作用，正常为275-305mOsm/kg·H2O，平均300mOsm/kg·H2O，保持在一个较窄的范围内。

　　尿液渗透压主要取决于尿中的电解质及尿素的含量，通常为600-1000mOsm/kg·H2O，但尿中成分易受各种因素影响，其渗透压波动范围很大。血浆渗透压和尿渗透压主要用于评价肾的浓缩稀释功能[4,5]。

　　糖尿病高渗高血糖综合征和糖尿病酮症酸中毒一样，也是糖尿病的严重急性并发症。本病以严重高血糖而无明显酮症、血浆渗透压显著升高、脱水和意识障碍为特征，起病隐匿，从发病到意识障碍需1-2周，起初表现为口渴、多尿、乏力，逐渐出现典型症状。酮体不明显的原因是尚有胰岛素可以控制脂肪分解产生酮体，但不足以控制血糖。

　　糖尿病高渗高血糖综合征的主要实验室参考标准：①血糖≥33.3mmol/L；②有效血浆渗透压≥320mOsm/kg·H2O；③碳酸氢盐≥18mmol/L或PH≥7.3；④尿糖强阳性，而血和尿酮体阴性或弱阳性；⑤阴离子间隙＜12[2]。

　　本病例不符合第3条，原因是合并代谢性酸中毒和乳酸酸中毒。

　　糖尿病高渗高血糖综合征多发于老年2型糖尿病患者，但约30%~40%无糖尿病史，死亡率为50%，远高于糖尿病酮症酸中毒（约5%）[1]。

　　常见诱因有：①感染或手术等应激状态；②老年人口渴中枢不敏感而造成饮水不足；③高热或应用利尿剂导致脱水；④无糖尿病史者饮用含糖饮料或输入葡萄糖；⑤应用激素、利尿剂等药物[6]。本病例的痰培养发现金葡和肺克2种细菌，加上血常规、降钙素原和影像学检查结果，感染因素明确。

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　　总 结

　　糖尿病高渗高血糖综合征病情凶险，无论有无糖尿病史的老年人都需要提高警惕：①积极学习糖尿病相关知识，控制和定期监测血糖；②保证足够饮水；③防治感染、腹泻等疾病；④慎用可能升高血糖的药物，如激素、利尿剂等；⑤适当运动，保持体力[7]。

　　本例患者66岁，尚属低龄老人。我国老年人健康防护专家发出倡议：人口老龄化是人类文明进步的体现，老年人要摒弃传统观念中“衰弱、无价值”的思想，树立“我的健康我做主”的观念，增强并践行主动健康理念，安享幸福晚年[8]。

　　参考文献

　　[1]《中国老年型糖尿病防治临床指南》编写组.中国老年2型糖尿病防治临床指南(2022年版)[J].中国糖尿病杂志,2022,30(1):2-51.

　　[2]中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南（2020年版）[J].中华糖尿病杂志,2021,13(4):315-409.D

　　[3]中国研究型医院学会糖尿病学专业委员会分级诊疗与基层管理糖尿病学组.2型糖尿病分级诊疗与质量管理专家共识[J].中国医学前沿杂志（电子版）,2020,12(5):38-53.

　　[4]顾文政.老年人意识障碍伴严重脱水,警惕高血糖高渗性昏迷[J].医师在线,2022,12(2):25-26.

　　[5]张红梅,李理,刘艳婷,等.遂宁地区体检健康成人不同血浆渗透压计算公式参考区间的调查[J].临床医药实践,2021,30(6):430-433,480.

　　[6]王卫庆.糖尿病高渗高血糖状态的救治及进展[J].临床内科杂志,2017,34(3):149-151.

　　[7]王璟.糖尿病高渗性昏迷你了解多少[J].健康博览,2021,(7):16-17.

　　[8]我国老年人健康防护倡议专家组.我国老年人健康防护倡议[J].中华医学杂志,2022,102(12):838-839.

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　　编辑：徐少卿 审校：陈雪礼