腕关节背侧入路的解剖应用和技巧详解

手的大部分伤口是由于外伤引起的，而不是计划好的切口。因此在处理可能是特殊外伤引起的手损伤时，对其解剖的简单回顾是重要的。尽管临床表现是正确诊断组织损伤的关键，但相应的解剖知识是必不可少的，这可以让我们想到更多的可能性及避免忽视明显的损伤。今天，就来了解一下腕关节背侧入路的应用解剖和入路介绍。

01

腕关节背侧入路的应用解剖

腕关节的背面有12条肌腱经伸肌支持带的深面通过。伸肌支持带是前臂增厚的深筋膜。可防止肌腱弓弦样绷起。支持带的深面有纤维隔连着前臂骨，将伸肌通道分为6个间室，内容纳伸肌腱通过。手术时，为使每个间室都能打开，必须把这些纤维隔与支持带分开。

体表标志

• 腕关节背侧有两个骨性标志。

• 桡骨茎突

位于桡骨远端外侧，它是肱桡肌止点。它的内侧部分与手舟骨构成关节。

▲ 前臂远端、腕及手近端的骨背面

如果腕部突然强力桡偏，桡骨茎突将撞击手舟骨，使其发生骨折。

▲ 腕向桡侧突然而强烈地偏离，可使桡骨茎突撞到舟骨结节上并使其骨折

当手舟骨愈合失败或因腕关节炎而累及桡舟关节的桡侧缘时，桡骨茎突常需切除。

Lister结节(桡骨背侧结节)

桡骨远端背面的一个小的骨性突起，拇长伸肌腱以一定的角度绕过它的远端，然后以45°角转向外侧到达拇指。

当腕关节过度后伸时，第3掌骨基底与Lister结节靠得非常近，此时拇长伸肌腱可能被挤入其间，这可能就是某些人在发生桡骨远端微小骨折或无移位性骨折时，拇长伸肌腱发生迟发性断裂的原因。

在原发性损伤时，肌腱虽然保持完整，但它的血供已经受损。

▲ 当某人跌倒手伸直时，腕突然极度背伸，此时拇长伸肌腱可陷入或被挤至Lister结节(桡骨背侧结节)与第3掌骨底之间

切口

垂直于腕背横纹的纵行皮肤切口会引起广泛的瘢痕。

但是手背皮肤松弛，即使是与腕背横纹呈直角的皮肤切口也不会引起腕关节的挛缩，因此腕关节挛缩很少发生。

浅层和深层显露

伸肌支持带是一条2cm宽的狭窄的纤维带，斜横过腕部背面，它的桡侧附着在桡骨的前外侧缘，尺侧附着在豌豆骨和三角骨上(如果它附着在前臂尺桡骨上，旋前和旋后将不可能，因为它的纤维性组织不可能伸长30%)。

伸肌支持带向深面发出数条纤维隔连于腕骨，将伸肌通道隔成6个骨纤维性管道供伸肌腱通过。从桡侧到尺侧通过这6个间室的肌腱如下：

• 拇长展肌和拇短伸肌。这些肌腱位于桡骨远端外侧，在伸肌支持带下方的骨纤维管内通过时可受到损伤或发生炎症，造成 de Quervain病(狭窄性腱鞘炎）。

• 桡侧腕长伸肌和桡侧腕短伸肌。这两条肌腱经过 Lister结节的桡侧到达手背。桡侧腕长伸肌腱常被用于肌腱转位，这两条肌腱有不同的滑膜鞘。

• 拇长伸肌。此肌腱通过Lister结节的尺侧到达手背。在骨折或类风湿关节炎时可能发生断裂。此肌腱在腕背侧的斜形走行可造成桡骨远端骨折钢板内固定后出现问题，肌腱在钢板表面的摩擦可对其产生刺激甚至造成其断裂。相同的情况也可出现于其他伸肌腱，但程度更轻。

• 指总伸肌和示指伸肌。示指伸肌腱也常被用于肌腱转位。

• 小指伸肌。该肌腱覆盖于桡尺远侧关节面。

• 尺侧腕伸肌。该肌腱在尺骨茎突基底部附近通过，有时被用于肌腱转位。

A：前臂远端背面解剖，切去伸肌支持带，保留间隔，支持带的尺侧止于三角骨和豌豆骨。

B：切去伸肌支持带，显露桡腕背侧韧带，可见桡动脉穿过第1骨间背侧肌加入腕背动脉网。注意示指的腱帽机制，其中有第1骨间背侧肌和第1蚓状肌的参与。

前臂远端、腕及手近端的骨背面显露，可见下图：

A： 前臂远端、腕及手近端的骨背面

B：腕向桡侧突然而强烈地偏离，可使桡骨茎突撞到舟骨结节上并使其骨折

C：当某人跌倒手伸直时，腕突然极度背伸，此时拇长伸肌腱可陷入或被挤至Lister结节(桡骨背侧结节)与第3掌骨底之间

02

腕关节背侧入路

适应证

• 类风湿关节炎时的滑膜切除和伸肌腱修复术；

• 腕关节背侧稳定性手术；

• 腕关节融合；

• 桡骨远端的良性或恶性肿瘤切除术；

• 某些桡骨远端骨折及腕骨骨折脱位的切开复位内固定手术：如掌骨背侧脱位、桡骨远端背侧关节内状骨折移位和经舟骨月骨周围脱位等；

• 近排腕骨切除术；

患者体位

仰卧，前臂旋前置于上肢手术台上，使用软的橡胶绷带驱血，然后上止血带。

▲ 腕关节背侧入路体位，患者仰卧于手术台，前臂旋前置于一板上

体表标志

• 桡骨茎：即桡骨远端外侧最远的骨性突起。

• 尺骨茎突：在尺骨远端的背侧。

切口

在桡骨和尺骨茎突间的腕背正中作8cm长的纵切口，切口起自腕关节近端3cm，止于腕关节远侧5cm。必要时可延长。

▲ 腕关节背侧入路的皮肤切口及桡骨远端横断面

手背皮肤松弛，伸展性好，即使是垂直于腕背横纹的皮肤切口也不会引起腕关节的挛缩。

神经间平面

本入路无真正的神经间平面，因为桡侧腕长伸肌和桡侧腕短伸肌均由桡神经支配。

此二肌均在切口近端接受神经支配，故两块肌肉间平面是安全的。

浅层显露

沿皮肤切口切开皮下脂肪，显露伸肌支持带，它覆盖腕背面6个间室内的伸肌腱。

▲ 牵开皮瓣，显露切口深部的伸肌支持带。横断面示第四间室内的指总伸肌和示指伸肌腱

深层显露

深层显露取决于手术种类。

全腕关节显露

切开位于第4间室内总指伸肌腱和示指固有伸肌腱表面的伸肌支持带，将肌腱向桡侧或尺侧牵开，即可显露出桡骨及腕关节囊。

▲ 打开覆盖第4间室的伸肌支持带，显露指总伸肌

在桡骨及腕骨背侧纵行切开关节囊。

▲ 牵开指总伸肌和示指伸肌腱，显露桡腕背侧韧带及关节囊，并切开

继续在关节囊下(桡腕背侧韧带)向桡骨的桡侧和尺侧作分离，显露出整个桡骨远端和腕骨。

▲ 从桡骨背侧掀起桡腕背侧韧带和伸肌腱，充分显露桡骨背面

▲ 伸肌腱连同间室一起掀起，显露桡尺骨远端

桡侧腕长、短伸肌腱分别止于第2、3掌骨基底部，位于Lister结节侧的纤维管内，为充分显露腕骨背侧，需将它们牵向桡侧。

滑膜切除术

• 切开位于腕部第2间室内桡侧腕长、短伸肌腱表面的伸肌支持带，此间室位于Lister结节的桡侧。

• 向尺侧再作锐性分离，切开支持带的尺侧缘，依次显露尺侧4个间室，然后向桡侧分离支持带桡侧，显露第1间室。

• 保留伸肌支持带，术毕在伸肌腱下方将其缝合，以防止骨骼与肌腱摩擦，因为类风湿关节炎时，骨骼会变得粗糙不平。

A：如果行滑膜切除术，需切开第2间室。

B：切开连接腕骨自身支持带和关节囊的纤维隔，从桡骨到尺骨依次显露每个间室。

C：各间室的顶已被掀起，将支持带置于桡、尺骨远端骨面与伸肌腱之间，使肌腱得到进一步保护。

危险

神经：桡神经(神经浅支)在腕关节上方，经肱桡肌腱深面到达手背。皮肤切口位于尺神经皮支和桡神经皮支分布区皮肤之间。在脂肪内分离容易造成皮神经的损伤，因此在分别向桡侧和尺侧游离皮肤前，将切口向下延长至伸肌支持带，神经分支可受到厚脂肪层的保护。切断皮神经会引起痛性神经瘤，但其导致的感觉缺失常常不明显。

▲ 腕和手的背面。小图为前臂远端横断面。肌腱被分隔在前臂远端背面的6个间室内。

血管：桡动脉在腕关节外侧经过，因此在腕关节水平保持骨膜下剥离，桡动脉就不易受到损伤。

如何扩大切口？

• 因为此切口没有利用神经间平面，因此不能向近端延长以显露桡骨其他部分。但可牵开斜跨手术野的拇长展肌和拇短伸肌腱，以显露桡骨远端1/2的背面。

• 向远端延长切口并牵开伸肌腱可显露整个掌骨背面(实际上很少需要这样做)。

• 此入路可充分显露腕关节和所有6个伸肌间室。

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