临床遇上尿源性脓毒症，掌握这4个诊治要点非常关键

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尿源性脓毒症是一种严重的泌尿系统疾病，死亡率很高，本文将从它的病因及发病机制、临床表现、筛查和诊断、治疗方面展开，助力提升大家的临床诊疗水平。

脓毒症是宿主对感染的反应失调所导致的危及生命的器官功能损害。近年来，脓毒症所导致的死亡率不断攀升，是入住ICU患者中仅次于心血管疾病的第二死亡原因。尿源性脓毒症是指由泌尿生殖道感染引起的脓毒症，在所有的脓毒症患者中，其占9%～31%。

病因及发病机制

复杂性泌尿系感染患者是尿源性脓毒症的高危人群，应及时评估。一项超过10年的回顾性研究表明，78%的男性和54%的女性尿源性脓毒症患者合并尿路梗阻。上尿路梗阻性病变是尿源性脓毒症重要的发病原因，其中常见病因是尿路结石（65%）、泌尿系肿瘤（21%）、泌尿生殖系统的解剖结构异常（5%）和手术并发症（4%）。尿源性脓毒症一旦诊断，就应该开始治疗，其中将包括对症支持、经验性抗生素治疗和对于病灶的外科管理。从手术的角度来看，必须在梗阻上方进行早期引流，或脓肿引流和清创。

泌尿系感染从无症状菌尿到脓毒性休克，临床表现各异。病情严重程度取决于宿主对感染的反应，且这种疾病可以在短时间内快速进展。病原体通过逆行、血行或者淋巴途径进入泌尿系统，尿源性脓毒症是病原体经由尿道入血之后进一步发展所致。严重泌尿生殖道感染如肾盂肾炎、急性前列腺炎等，引起菌血症的风险增加，如若伴有尿路梗阻则风险更大。尽管病原体是潜在的致病因素，最终驱动疾病发生的还是宿主因素。当细菌内毒素等介质激活引起初始的爆发性促炎症反应及伴随而来的代偿性抗炎反应时，则会引起后续的全身炎症反应综合征（SIRS）。除炎症系统的作用外，凝血、自主神经、内分泌等系统也参与其中导致脓毒症的发生。

表1 尿源性脓毒症的病理生理机制

临床表现

尿源性脓毒症主要表现为高热、寒战及意识改变，并不一定有尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状，大多数有胃肠道前驱表现，如恶心、呕吐、纳差等。

问诊时注意询问有无腰痛，查体时注意有无肾区叩痛和输尿管走形区域、膀胱区有无压痛。既往史注意询问有无长期留置尿管、泌尿系梗阻（结石、肿瘤）和糖尿病、长期使用广谱抗生素及糖皮质激素等病史，以便评估患者的免疫水平和耐药风险。辅助检查常表现为白细胞大致正常，而中性粒细胞百分比升高，C-反应蛋白、降钙素原等炎症指标明显升高，可合并乳酸酸中毒且血培养迅速报警。

筛查和诊断

2021年拯救脓毒症运动（SCC）——脓毒症和脓毒性休克管理指南推荐医院和卫生系统采取医疗质量改善措施，建立标准作业流程（SOP）进行脓毒症筛查和诊断。对于筛查，建议采用多种病情预测系统，而非单一采用快速序贯器官衰竭评分（qSOFA评分）。临床上可以联合SIRS、英国国家早期预警评分（NEWS）等评分系统进行综合判断。

根据2016年脓毒症的3.0版本定义，尿源性脓毒症的诊断是对于可疑尿源性脓毒症的患者进行序贯器官衰竭评分（SOFA）评估有无合并器官功能障碍。如SOFA评分≥2分，则脓毒症诊断基本成立。后续就要进行尿源性脓毒性休克的筛查，如患者在充分的液体复苏之后仍需升压药才能维持平均动脉压≥65mmHg且血乳酸持续≥2mmol/L，则脓毒性休克诊断成立。

治疗

尿源性脓毒症的治疗主要包括对于病灶的外科处理、早期抗感染和生命支持治疗。如果患者出现脓毒性休克可通过多学科协同治疗为患者争取一个更好的预后。液体和电解质平衡是对脓毒症患者进行管理的一个重要部分，尤其当并发脓毒性休克时。早期目标导向治疗（early goal-directed therapy，EGDT）曾被认为可以降低严重脓毒症和脓毒性休克患者病死率及急性生理学与慢性健康状况评分系统II（Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II，APACHE II）评分，减少临床并发症的发生；但是近年来不少循证医学证据却表明EGDT的治疗效果并未达到理想的临床效果。同时，有研究报道使用EGDT治疗组的住院花费较未使用EGDT组更高。另外，有研究显示尿源性脓毒症患者在周末时的住院死亡率升高，分析与周末时段参与治疗的专业医务人员人数较少有关。

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基于病灶控制的外科治疗

多半是急诊手术，需要充分考虑风险与获益。为了不增加手术创伤，通常是采用微创手术的方式来缓解尿路梗阻，这样可以避免手术和麻醉时间的延长、继发菌血症、出血等术中风险。从这个前提出发，对尿路梗阻的病因如结石、肿瘤、异物、先天性畸形等进行治疗是不可取的。从上尿路梗阻的外科处理方式上，是选择经皮肾造瘘还是放置D-J管进行内引流，两种方式孰优孰劣，目前并没有定论。术式选择主要取决于梗阻的性质、大小、部位、输尿管扩张的程度以及病人的全身情况。

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抗感染治疗

根据SSC 2018年提出的1小时集束化治疗（BUNDLE），对于脓毒性休克患者在1小时内完成血培养和尿培养采集后给予合适的经验性抗感染治疗。在培养前给予抗感染治疗将降低细菌培养的阳性率。而对于不合并休克的尿源性脓毒症患者需在3小时内进行快速的病史采集、查体和实验室检查，除外非感染性因素后给予经验性抗感染治疗。

总的抗菌药物使用原则包括静脉用药、足量、降阶梯并根据药动学/药效学（PK/PD） 优化给药等。尿源性脓毒症的主要的病原体为G-杆菌：大肠埃希杆菌占50%、变形杆菌属占15%，肠杆菌和克雷伯菌占15%、铜绿假单胞菌占5%，而革兰阳性菌仅占15%。

（1）抗感染治疗前要评估患者可能的耐药风险。对于高龄、反复使用抗生素、留置尿管、反复住院或入住ICU，既往多重耐药（MDR）菌感染史、机械通气、免疫功能低下的患者考虑存在MDR感染的高风险。临床上比较常见的耐药情况包括产超广谱β-内酰胺酶的肠杆菌科细菌（ESBL-E）和耐碳青霉烯酶肠杆菌（CRE）。CoMEB-ESBL和Tumbarello/Johnson评分系统可作为急诊ESBL-E感染风险评估的主要工具。有研究显示某北京三甲医院血培养阳性且临床具有泌尿道感染表现的患者中ESBL阳性率达47.9%。根据文献数据显示CRE血流感染的病死率在50%左右。

（2）抗感染治疗前评估患者病情严重程度。满足以下任何一项可以考虑重症感染：Pitt评分≥4，APACHE Ⅱ评分>10，入住ICU，表现为严重脓毒症或脓毒性休克。

（3）抗感染决策。如患者存在ESBL-E高风险且为重症患者，目前首选的抗菌药物为碳青霉烯类，轻中度首选哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦等β内酰胺酶抑制剂复合制剂。降阶梯可选择头霉素、拉氧头孢等药物。而对于CRE感染，总的抗感染治疗原则为早期、联合、足量。根据检测碳青霉烯酶表型和基因检测结果，可以选择的药物包括替加环素、多黏菌素和头孢他啶/阿维巴坦及大剂量碳青霉烯类抗生素。

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生命支持治疗（稳定和维持血流动力学）

脓毒症进展迅速，重要器官及局部组织灌注不足是重要的病理因素，早期的液体复苏能及时补充患者有效循环血量，显著改善患者预后。根据SCC 2018年1小时BUNDLE要求脓毒症确诊后应在1h内进行充分液体复苏，第1小时内至少输注30 mL/kg晶体液，目前首选平衡盐溶液作为复苏液体。当病人需要大量晶体液进行复苏时推荐晶体液联合白蛋白进行扩容。不推荐使用羟乙基淀粉及明胶进行液体复苏。最终的补液方案应动态监测患者指标，如心率、脉搏、血压、呼吸、血乳酸、动脉血氧饱和度、毛细血管再充盈时间等指标，及时调整。输注血浆和悬浮红细胞，既可扩容又可有效降低血乳酸，改善局部微循环。

当充分液体复苏后仍不能维持患者平均动脉压大于65 mmHg时，应使用血管活性药物维持血压，首选去甲肾上腺素（NE）持续泵入。早期可使用外周血管，如接近肘窝的肘正中静脉并考虑持续动脉血压监测。如NE持续泵入在0.25～0.5 μg/kg/min时，患者血压仍不达标，可考虑血管加压素使用（固定剂量0.03u/min）持续泵入。如患者存在心功能不全伴持续组织低灌注，可以联合多巴酚丁胺或调整为肾上腺素持续泵入治疗。如NE大于0.2 μg/kg/min持续泵入4小时以上患者仍存在顽固性低血压状态，可考虑糖皮质激素使用，如琥珀酸氢化可的松200mg持续泵入或50mg Q6h静脉滴注。

结论

• 尿源性脓毒症是一种严重的泌尿系统疾病，死亡率很高。

• 对于免疫力低下伴有泌尿系梗阻或反复感染的患者应该高度警惕尿源性脓毒血症的发生，早期防治结石、肿瘤及泌尿系狭窄等梗阻性疾病，通畅引流及预防泌尿系感染，对降低脓毒血症的发生率有较为明显的作用。

• 促炎细胞因子和抗炎细胞因子的失衡在脓毒症的发病中起着重要作用。

• 细胞因子在脓毒症中的研究对于了解脓毒症的病生理机制和开发新的治疗方案具有重要的意义。

• 早期诊断和适当治疗可降低住院费用。注重包括泌尿外科、急诊科、重症医学科、影像诊断科、微生物等的多学科协同治疗，为危重症患者提供更为全面、及时的治疗方案是未来的必然趋势。

专家简介

冯莉莉

医学博士

北京清华长庚医院急诊科副主任

2000年进入北京大学急诊科工作，2013年曾在美国Sutter Health集团医院访问学习，2014年调入北京清华长庚医院，先后在普内科、急诊科工作，长期从事急重症的抢救和治疗，为医院医学教育委员会委员、临床教学督导专家组成员。多次获得优秀带教老师及教学管理者称号。2020获得首届清华-哈佛医学师资培训项目结业证书。目前系北京医学教育协会急诊分委会第一届委员。中国医学救援协会灾害救援分会青年学组委员，北京预防医学会第一届感染病学专业委员会青年委员会委员等。

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