患先天性心脏病，重疾险理赔被拒，法院：免责无效，得赔

案件详情

2018年11月，章某为自己的孩子小章（化名）在保险公司投保了一份重大疾病保险，保险金额为30万元，保险期间为终身。

2020年10月原告小章因病在心脏病医院住院治疗，经诊断为先天性心脏畸形、室间隔缺损、永存左上腔静脉，原告经过手术治疗住院12天，花去医疗费48636.97元。

出院后，原告小章向保险公司申请理赔，保险公司以原告所患疾病为“先天性心脏病”这属于出生时就存在的疾病不属于保险责任范围为由，拒绝赔付保险金。

法院审理

保险公司认为

1.根据原告小章所提供的证据材料，原告所患疾病为“先天性心脏畸形、室间隔缺损”，《重大疾病保险》第五条所约定的保险责任中，并不包含原告所患疾病。因此原告并没有发生保险事故，被告也无需对不属于保险责任的疾病承担给付责任；

2.根据原告病历，原告所患疾病为“先天性心脏病”这属于出生时就存在的疾病，根据保险法第2条“本法所称保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。”原告所患疾病在投保之前，保险人按照保险法该条的规定，也只需对合同订立发生的疾病承担保险责任，更何况原告疾病还不属于保险责任。因此保险公司拒赔合理。

法院判决

1.首先，小章系在2020年10月出院被确诊为“室间隔缺损、先天性心脏畸形、永存左上腔静脉”，系在2018年11月签订保险合同之后，病历中虽载有“小章7个月大时因‘感冒’至当地医院就诊，医生查体发现心脏杂音，怀疑‘先心病’，行心脏彩超检查显示：‘先天性心脏病，室间隔缺损’”之记录，但当时并非确诊。

2.其次，根据《中华人民共和国保险法》第十七条之规定，“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”

3.最后，根据保险公司提供的《投保告知》、《电子投保申请确认书》、《人身保险投保提示书》是格式条款，系业务员在电子设备上操作，其中《投保告知》中询问关于被保险人小章项有关病史选项，均选择“否”，并无证据证明对投保人进行逐项、书面详细询问；《电子投保申请确认书》、《人身保险投保提示书》均系下载后由章某签名，且《电子投保申请确认书》未要求投保人抄录相关内容，被告保险公司并不能证明其就有关免责条款向投保人作了足引起投保人注意的提示和明确的说明。

综上，被告保险公司提供的免责条款对投保人章某不产生效力，保险公司应按照保险合同约定支付原告小章保险金30万元。

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