2日快赔、在线理赔率占比98%，超5000万人投保的好医保是如何做到的？

“保险只有两种情况不赔：这也不赔，那也不赔”

“让你买保险有一千个理由，拒赔理由可能有一万个”

理赔难、理赔慢，一直是消费者购买保险时最担心的问题。理赔作为保险行业的核心环节，如何用AI（人工智能）等数字化科技，提升保险理赔效率和用户体验？

近日，《国际金融报》记者从蚂蚁旗下综合性互联网保险代理平台蚂蚁保媒体沟通会上获悉，今年5月，人保健康承保的好医保长期医疗险已正式上线“安心赔”服务，承诺90%的理赔案件可以实现2日快赔。目前，该产品的在线理赔率已经占到好医保系列产品理赔总量的98%。作为一款覆盖用户超5000万的爆款保险，这也意味着“2日快赔”这类高效的理赔模式第一次在行业内实现了规模化的广覆盖。

此外，为了给更多用户提供更好的理赔体验，蚂蚁保还会将适合保险场景的科技能力逐步开放给更多保险公司。

好医保2日快赔样本

在我国，保险产品因没法单独申请相关知识产权或专利，导致国内保险产品同质化相对较严重，怎么破？

人保健康互联网保险事业部理赔处负责人纪揆向记者坦言，以好医保长期医疗险为例，主要是通过和蚂蚁保合作的科技能力，给客户提供更好的理赔服务和体验，由此与同业产品形成差异。

2018年，国内首款保证6年续保的“好医保·长期医疗”面世，成为当时保证续保期限最长的长期医疗险，并迅速成为爆款。数据显示，过去4年，好医保长期医疗险用户超过5000万，也因此被称为“国民好医保”。

“保险产品的最大诉求就是理赔，不打磨好，将影响整个产品的健康发展。”纪揆回忆说，2018年9月前，好医保的理赔都是通过线下邮寄材料的方式进行，平均理赔时间在15天左右。

2019年8月起，随着用户数量的激增，好医保理赔量明显上升，通过在前端引入智能核赔工具，将案件进行快速分层、审核材料标准化，同时也加大人力投入至120人左右，平均7天内可完成理赔。2020年起，平台通过系统优化和规则流程的缩减，日均处理案件超1800件，平均3天左右完成理赔。

2021年7月起，平台上线智能快赔，通过理赔风控技术精准定位案件，提高了案件调查环节的时效，同时也节省了案件录入的时间，日均处理案件超2400件，75%以上案件3天内完成理赔。

今年5月，好医保长期医疗险正式上线蚂蚁保推出的“安心赔”服务，承诺90%的理赔案件可以实现2日快赔，日均处理案件超2400件。目前，该款产品的在线理赔率已经占到好医保系列产品理赔总量的98%。

“报案快+赔付快”

用户对于理赔的诉求总结起来就三方面：赔得到、赔得方便、赔得快。

在蚂蚁保理赔科技负责人立勇看来，“赔得到”相对复杂，因为受限于不同人健康告知情况，以及不同用户对于理赔责任范围的认知，也不可能做到“无论什么病都做到必赔”。

为此，蚂蚁保这几年将重点放在“赔得方便”和“赔得快”两个方面，并提出了一个口号“理赔好体验=报案更容易、赔付更快、覆盖更广”。

据立勇介绍，早在去年12月，蚂蚁保就联合多家保险公司共同推出“安心赔”服务，从理赔申请流程、赔付时效、过程透明化三个环节进行优化。

今年3月，“安心赔”服务升级，上线了包括医院查查、就医材料管家等多个理赔的新功能，减少用户在理赔过程中的就诊医院资质不符、材料缺失等问题。目前已应用在好医保系列、城市保系列、健康金系列的多款产品中。

4月，蚂蚁保在其“金选”服务中的所有医疗险和重疾险产品开通了“安心赔”新功能，用户通过“安心赔”进行智能互动报案时，首次递交材料便获通过的比例从原先的60%提升到90%，基本实现了递交材料环节的“一次交对”，极大降低了用户理赔报案的时间精力成本。

再到5月，好医保长期医疗险正式上线“安心赔”服务，承诺90%的理赔案件可以实现2日快赔，真正做到了广覆盖和理赔快。

立勇表示，“安心赔”服务有一个推进步骤，不会所有产品一股脑儿上。因为险种有差别、保司配合能力上也参差不齐，可能还会给一些用户过度的期望。他希望，接下来“安心赔”的产品能够在服务质量及对用户的承诺上做到相对统一，未来这些服务也会扩展到平台的其他产品。

助保司完成“脏活”“累活”

“安心赔”等理赔服务功能升级，主要是依托蚂蚁保独有的“理赔大脑”AI技术。

蚂蚁保方面透露，“理赔大脑”能识别最多107种医疗、理赔凭证，将理赔核赔效能提升70％，且从2020年开始向保险机构开放这项智能理赔技术。截至目前，蚂蚁保平台上的保险机构已经累计帮助超过千万人次完成理赔，累计获赔金额超过360亿元。

“理赔大脑相当于帮助保司完成了最耗时耗力的脏活和累活，面世后，得到了行业内的高度认可。”蚂蚁保算法工程师乔莉告诉记者，在传统的保险公司里，审核环节需要有庞大的人力支撑，而且对专业性要求极高，需要有医学、药学等背景，单是审核团队的人力成本就是一笔不小的支出，因为用户提交的每一份材料都要经过仔细核对和辨别。

有了“理赔大脑”后，用户只需要按照要求拍照上传，“理赔大脑”的智能审核系统会自动扫描所有材料，抽取关键线索进行决策辅助。

有保司调侃道，这套系统对公司最核心的理赔环节造成了威胁，是在“革自己的命”。但其同样认为，依靠科技能力去提升理赔效率，是一种全新的生产力。

保险业协会数据显示，截至2020年底，保险行业实现了行业承保自动化率55.7%，平均理赔自动化率21.48%，平均线上化客户占比41.88%，平均线上化产品占比36.18%。为了进一步推动科技在保险业应用，保险业协会发布《保险科技“十四五”发展规划》明确提出，到2025年，行业平均线上化客户比例超60%，核保自动化率超80%，理赔自动化率超40%，行业平均业务线上化率超90%等具体目标。

记者 | 罗葛妹