气管镜诊疗的麻醉管理

日前，在气道管理培训班讲座中，王古岩教授为我们带来了关于“气管镜诊疗的麻醉管理”的专题讲座。王教授认为，气管镜检查麻醉的核心技术在于气道管理，术前评估应注意麻醉禁忌证，术中应特别注意气道管理，术后应当注意并发症处理。麻醉医生应根据手术种类、操作时间和患者情况制定个性化的精准麻醉方案，选择适当的气道工具、通气方式和麻醉药物，同时对并发症的防治进行预案，以方便及时有效地处理，做到知己知彼、知其利弊、知其然知其所以然。

一 、气管镜检查的临床运用

1.气管镜的发展史

1897年德国科学家Gustav killian发明了硬支气管镜。1968年，日本国立癌中心气管食管镜室主任Shigeto lkeda 发明了软支气管镜，主要有纤维支气管镜和电子支气管镜，从而减少了硬镜对气道的刺激。

2.目前临床上支气管镜主要用于诊断，也可用于治疗，因此支气管镜检查术的适应症包括以下：

（1）疑诊气管、支气管、肺脏肿瘤或肿瘤性病变需要确定病理分型、分期等；

（2）不明原因咯血持续1周以上；

（3）对于不能诊断、进展迅速、抗菌药物效果欠佳、病变持续存在或吸收缓慢、临床诊断为下呼吸道感染或伴有免疫功能受损的患者；

（4）器官或骨髓移植术后新发肺部病变；

（5）临床上难以解释、病情进展或治疗效果欠佳的咳嗽患者， 怀疑气管支气管肿瘤、异物等；

（6）原因不明的突发喘鸣、喘息，需排除大气道狭窄或梗阻者；

（7）原因不明的弥漫性肺实质疾病进行诊断和鉴别诊断；

（8）对于可疑气道狭窄的患者；

（9）对于任何原因引起的单侧肺、肺叶或者肺段不张；

（10）外伤后可疑气道损伤的患者；

（11）临床症状及影像学变现怀疑各种气管、支气管瘘，如气管食管瘘、支气管胸膜瘘等；

（12）原因不明的纵膈淋巴结肿大、纵膈肿物等；

（13）临床怀疑气道肿物者。

3.支气管镜检查术的禁忌症

4.气管镜并发症有出血、发热、气胸、感染、喉痉挛、心率失常

二、麻醉方式的选择

目前可以选择的麻醉方式有局麻、喉罩全麻、镇静、插管全麻。临床上大部分气管镜检查在局麻的情况下可完成，对于患者过于紧张或者操作较复杂的情况需要辅助镇静，少数情况下需要插管全麻。

1.局麻：首选2%的利多卡因，使用方法有含漱法、导管气管内滴注、经鼻喷洒法、环甲膜穿刺发、气道雾化法

局麻的有哪些优缺点？

2.局麻+镇静：可以选用的药物包括2%的利多卡因、咪达唑仑、丙泊酚、右美托咪定、阿片类药物（芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼）

局麻+镇静麻醉方法有哪些优缺点？

3.理想的气管镜全麻：理想的气管镜全麻要求有效的控制气道、有效预防肾上腺素能反应、降低呼吸道的反应性、病人无痛苦、无知晓、无不良记忆、手术野静止，检查、治疗不受干扰、不限诊疗时间、有效预防误吸、麻醉苏醒平稳，但是目前还没有达到理想的状态。

三、气道管理—核心技术

目前可以选择的气道工具有经鼻导管供氧、经气管镜体供氧、内径面罩、喉罩、气管内导管。

1.经鼻导管供氧

2.经气管镜体供氧

3.内镜面罩供氧：一个孔用于进镜，一个孔用于供氧，适用于以下情况

中深度镇静下内镜面罩供氧的会出现一定的呼吸抑制、氧供不充分，缺氧可能，二氧化碳蓄积，为保留自主呼吸，麻醉偏浅，患者易呛咳、体动，易诱发意外。

4.喉罩：保留/不保留自主呼吸的喉罩通气

5.气管导管机械通气

使用气管导管机械通气时应注意的小细节：使用三通接头以减少气体泄漏，插管后剪短气管导管以利于支纤镜操作（如出血风险大，建议保留）气管导管长度以利于支气管插管肺隔离），ID 7.5导管可通过5.9mm直径检查镜，ID 8.0导管可通过6.7mm直径检查镜，复杂操作时，常使用ID8.5导管。

因此喉罩和气管导管的区别是什么？

双腔气管导管机械通气也可用于气管镜检查，适用于大量肺灌洗和一侧肺大出血情况，主要是实现肺隔离和单肺通气。

在通气的方式的选择上，针对于局麻或者镇静的情况下常保留自主呼吸，也可以使用窒息氧合技术，控制呼吸以及高频喷射通气。

（1）窒息氧合技术

（2）高频喷射通气

6.麻醉管理

（1）气管镜诊疗的麻醉要求

最基本要求确保患者生命安全，维持自主呼吸、循环平稳，减少并发症。然后是抑制支气管镜对声门和气道的不良刺激，提高患者舒适度，为诊疗医生提供有力的操作环境，为气管镜诊疗新技术的开展创造可能性，同时要求麻醉医生熟悉掌握各种气道管理技术。综上，气管镜检查麻醉的风险较高，主要存在以下风险。

（2）气管镜诊疗的麻醉管理

术前需评估有无麻醉禁忌，术中管理重点关注气道管理，术后管理主要是并发症处理。

麻醉实施：麻醉诱导药物可以选择咪达唑仑、右美托咪定、丙泊酚、依托咪酯、芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼，顺势阿曲库铵、米库氯铵、罗库溴铵等起效快、刺激小的药物。由于操作微创、刺激小，因此需适当减量。麻醉维持：由于吸入麻醉药在气管镜诊疗中难免污染环境，因此全凭静脉麻醉更有优势。短效药物：丙泊酚+瑞芬持续泵入最为常用。

特殊要点：主要是做好充分的表面麻醉，术前可进行局麻药雾化吸入，诱导后可进行气管镜下对声门加强局麻， 操作前可在气管镜下操作部位加强局麻。

（3）相关并发症的应急预案

最后应根据气管镜的检查手术种类，检查的时间，患者的情况制定个体化的精准的麻醉方案，选择个体化的气道工具、麻醉方式、麻醉药物，同时对气管镜检查的并发症做出及时有效的处理，做到知己知彼，知其利弊，知其然知其所以然。