一图读懂 | 液体反应性

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1.液体反应性

液体复苏在需要的时候是有益的，但当额外使用会产生危害。监测液体反应性可以使得液体治疗更加谨慎，从而减少液体使用量、缩短血管活性药物的使用时间、降低肾损伤风险。

那么，什么是液体反应性（Fluid responsive ,FR）呢？当给予液体的时候，心输出量可增加10%-15%，则为液体反应性阳性。液体反应性阳性不意味着要输液治疗。据调查显示，50%的脓毒症患者液体反应性阳性。在要扩容补液的时候，需要明确患者是否有液体反应性。

2.液体耐受性

当输液的时候，液体也会带来危害。如果患者在输液之后，没有产生一些损伤（诸如肺水肿），那么提示患者液体耐受性良好。

3.评判液体反应性

液体反应性可以使用静态指标来评估，诸如CVP、PCWP，也可使用动态指标来评估，诸如PPV。通常来讲，动态指标要优于静态指标。

4.PPV（Pulse Pressure Variation）

PPV指的是脉压变异率，其可通过心肺交互作用来判定液体反应性。PPV是动态指标。使用PPV需要一定的前提：窦性心律、机械通气无自主呼吸、TV＞6ml/kg（要在把TV调成＞6，然后等待一分钟之后，再测量PPV）、没有右心衰竭、胸壁完整。当PPV＞12%的时候，提示液体反应性阳性。PPV准确性较好，但在俯卧位或APRV通气的时候，预测准确性降低。

5.脉搏轮廓心输出量监测（Pulse Contour Cardiac Output）

通过脉搏轮廓，可监测SVV或CO[stroke volume variation (SVV) ,cardiac output (CO)],比如在ICU常用的PiCCO技术。SVV的使用注意事项基本同PPV，是动态指标。依据监测设备情况，其阈值波动在10%-15%。其预测准确性高，是个非常不错的指标。

6.被动抬腿试验（Passive Leg Raise,PLR）

将患者从平卧位（0°）改成腿高位（下肢抬高45°），维持30-90秒，这可以让下肢储藏的大概300ml液体返回到循环之中，如果此时患者CO增加＞10%，那么意味着患者液体反应性阳性。PLR是动态预测指标。被动抬腿试验有一些限制，比如腹腔高压、交感兴奋等。

7.中心静脉压（Central Venous Pressure，CVP）

监测中心静脉压，可以初步评定右心压力情况。CVP是静态指标，其受到容量状态、右心功能、三尖瓣功能的影响。在评定液体反应性的时候，CVP并不是很好的指标。目前推崇的为动态监测CVP，也就是CVP的2-5原则。

8.热稀释法监测CO或CI

可通过热稀释法来持续监测CO或CI，如果在液体供应之后，CO或CI能够增加10%-15%，那么意味着患者具有液体反应性。在进行热稀释方法测量CO或CI的时候，必须要明确导管位置，注射液体要均匀（避免注射速度快慢不定）等。

9.PAOP/PCWP

PAOP/PCWP能够反应左心压力，如果PAOP/PCWP数值较低，那么意味着患者可能更能从输液中获益。一般PCWP＜12意味着容量反应性阳性率会高一些。显然，PAOP/PCWP是静态指标，其预测性很差。

10.混合静脉氧饱和度（Mixed Venous O2 Saturation,SVO2）

SvO2增加提示着CO增加，当输液之后SvO2增加2%，提示液体反应性阳性。从这一描述中可见，这是动态指标，但其预测价值并不高。

11.迷你补液试验

快速输注小剂量液体（50-100ml）能够一定程度上反应大量输液之后患者的血流动力学改变情况。具体来说，在一分钟内输注50ml(microbolus) 或者一分多钟内输注100ml(Mini-bolus)，同时监测CO变化。如果CO增加＞10%，提示液体反应性阳性。显然，这是动态指标，其预测数值较好，和250ml液体负荷试验相当。

12.下腔静脉及下腔静脉膨胀率

下腔静脉大小能够反应右心房压力，和CVP类似。监测下腔静脉或其呼吸变异情况，能够指导液体治疗。下腔静脉膨胀率指的是随着呼吸运动，下腔静脉变异情况。一般来说，如果膨胀率＞15%，意味着液体反应性好。总体来说，这一指标并不准确；如果患者没有自主呼吸，那么这一指标的准确性增加。

13.左心室舒张末期容积（LV End Diastolic Area,LVEDA）

LVEDA能够反应左心室充盈情况，如果出现乳头肌亲吻情况，那么意味着容量不足。这一指标预测性并不好。

14.左室流出道速度时间积分（LVOT VTI）

通过监测左心室流出道血流情况，可以反应容量反应性，其类似于PPV。在液体负荷前后测量VTI的变化，能够指导治疗，如果数值增加＞15%，意味着患者具有液体反应性。这一指标预测价值高，但操作困难。

15.颈动脉VTI

同LVOT VTI，这一指标更容易操作，可以当作为动态指标。

16.PEEP试验

对于机械通气患者，增加PEEP能够减少回心血量，如果MAP降低，可以反推患者具有液体反应性。一般来讲，将PEEP从10增加到20，然后维持1min，同时持续测量患者的CO和MAP。如果MAP下降8%或者CO下降10%，意味着患者具有液体反应性。这个指标是动态指标，预测性良好，但其相关临床研究样本量小。

17.无创技术

通过在体表放置一些电极片，可监测患者的SV，如果SV在液体负荷之后能够增加10%，提示着具有液体反应性。其预测价值足够好。当俯卧位的时候，也可使用。

18.呼气末二氧化碳（End Tidal CO2）

心输出量增加会导致进入肺内的CO2也增加，从而出现呼气末CO2增加。如果PLR之后ΔETCO2≥5% ，那么意味着患者液体反应性阳性。如果ΔETCO2＜2mmHg，意味着液体反应性差。不适用于自主呼吸的患者。

19.肺超

肺水增加，那么肺超就会出现B线。如果肺部超声可见A线，那么提示没有肺水肿，意味着液体耐受性良好，此时补液治疗不会增加肺水肿。

20.呼气末暂停（END EXPIRATORY OCCLUSION，EEO）

对于机械通气的患者来说，每次呼吸都会通过心肺交互作用影响回心血量。在呼气末打断呼吸，会增加回心血量，从而增加前负荷。这一操作需要几个前提条件：机械通气、8ml/kg的MV、能够耐受15秒的窒息、需要持续监测CO。如果CO在EEO的时候能够增加5%，意味着液体反应性阳性。这一指标预测价值高，但如果有自主呼吸，其数值不可靠。这一操作不适用于俯卧位。

仅供参考