案例分析|辽宁大连“10·10”气瓶事故

事故简要经过描述：

2016年10月10日上午，大连化物所某研究人员进入实验室做实验，在打开气瓶瓶阀瞬间气瓶突然发生爆炸，其中一块气瓶瓶体碎片插入研究人员右腿。气瓶爆炸产生了火焰，造成研究人员面部、双上肢烧伤，并且点燃周围的一台电脑。

事故原因分析及结论：

经事故调查组现场勘查、专家技术分析、询问事故有关人员并调阅相关资料以及大连理工大学化工机械与安全学院《气瓶爆炸事故成因技术分析报告》，认定造成此次事故发生的原因如下：

1)直接原因。气瓶内充装的混合气本身具有可爆性；操作人员在打开瓶阀瞬间，不可避免会造成混合气体从高压向低压流动，产生静电或高温，具有了点火能量，点燃密闭气瓶内的可燃混合气体，引起爆炸。在毫秒级时间内气瓶内的压力超过气瓶能够承受的爆破压力，气瓶爆裂，同时强大的压力波对周围人员和环境造成伤害，瓶内喷射的火焰形成可见的火球，点燃周围物体。

2)间接原因。①科纳公司，违反《中华人民共和国特种设备安全法》第四十九条的有关规定，未取得气瓶充装许可，擅自从事气瓶充装活动；充装人员未取得特种设备作业人员证，不具备基本的气瓶安全知识，充装混合气体前未进行混合气体爆炸极限计算，将充装了具有可爆性混合气体的气瓶，提供给气体使用者大连化物所。这也是本次事故发生的主要原因。②大连化物所，违反《中华人民共和国安全生产法》第四十六条的有关规定, 未认真履行对科纳公司在大连化物所内的安全生产工作统一协调、管理，安全检查不到位，未及时发现和制止科纳公司在其提供的库房内非法充装事故气瓶。

事故性质和责任：

该起事故属于特种设备责任事故。①事故责任单位。大连科纳科学技术开发有限责任公司，未取得气瓶充装许可，擅自对气瓶进行充装；充装人员未取得特种设备作业人员证，不具备基本的气瓶安全知识，充装混合气体前未进行科学计算，充装了具有可爆性混合气体的气瓶；导致气体使用过程中气瓶发生爆炸，对本次事故的发生负有主要责任。②事故责任人员。霍兆东，大连科纳科学技术开发有限责任公司总经理(单位主要负责人)，对事故发生负有直接责任。丛者东，大连科纳科学技术开发有限责任公司气体供应部经理，在单位未取得充装许可，本人未取得《特种设备作业人员证》，充装混合气体前未进行科学计算的情况下，非法充装事故气瓶，对事故发生负有直接主要责任。徐刚，中国科学院大连化学物理研究所经营性资产管理委员会办公室主任，代表大连化物所对科纳公司进行生产经营业务监管的同时，履行对科纳公司的安全生产工作统一协调、管理职责不力，未发现和制止科纳公司在大连化物所无偿提供的库房内非法充装气瓶，对事故的发生负有监督管理责任。

预防同类事故重复发生的措施建议：

整改措施

1)科纳公司。①立即停止气瓶充装活动，在未取得相应的气瓶充装许可证以前，不得从事充装气瓶活动。②作为瓶装气体经销单位，科纳公司应严格按照《气瓶安全技术监察规程》(TSG R0006—2014)的有关规定，加强对气瓶的安全管理。③采购的气瓶必须是取得相应气瓶充装许可的单位提供的合格气瓶。④禁止将气瓶内的气体直接向其他气瓶倒装。

2)大连化物所。①加强园区内所属单位生产安全的监管。严格遵守安全生产法律法规规定，园区内所属单位签订专门的安全生产管理协议，履行安全生产管理职责，对其安全生产工作进行统一协调、管理，定期进行安全检查，发现有安全生产非法违法行为的，应当及时劝阻并向有关部门报告。②加强对瓶装气体供应商的安全管理，严格对供应商进行评价，使用取得气瓶充装许可的单位充装的合格气瓶。③加强实验室使用气体的安全管理，特别是首次使用的混合气体前，要进行危险源辨识、风险评价和确定必要的控制措施。

防范措施

1)落实气瓶充装单位安全责任。充装单位健全充装管理制度，对充装人员进行安全教育和技能培训，向气体使用者提供符合安全技术规范要求的气瓶，对气体使用者进行气瓶安全使用指导。特种设备安全监管部门进一步加强对气瓶充装单位的检查力度，要求其必须在许可范围内进行气瓶充装活动。广泛通过群众举报、明察暗访等渠道，严厉打击非法充装行为。

2)落实气体使用者安全责任。全市高校和科研院所对使用的气瓶进行隐患排查，严格审查气瓶供应商的资质，检查标准混合气、高纯气气瓶的产权单位和充装单位是否取得相应的气瓶充装许可证，制定气瓶操作规程，指派掌握相关知识和技能的人员管理气瓶，发现气瓶出现异常情况时，及时与充装单位联系。特种设备安全监管部门邀请技术专家进入检查组，认真对相关单位进行特种设备安全检查。