主动脉夹层TEVAR支架尺寸的选择B型主动脉夹层腔内治疗

专家介绍：陆清声，医学博士，教授，主任医师, 博士生导师。现任长海医院血管外科主任。上海市医学领军人才，国际血管联盟青年委员会主席，中国医师协会腔内血管学专业委员会总干事、常委，中国医师协会血管外科分会青年委员会副主任委员，国际腔内血管专家协会委员，美国血管外科协会国际委员，国家自然科学基金评委，中国外科年鉴血管外科专业主编，介入放射杂志（英文）副主编，临床误诊误治杂志编委会委员，中国血管外科杂志编委，中国介入影像与治疗学杂志编委。美国克利夫兰医院访问学者。上海市青年科技启明星，上海市浦江人才，获个人三等功1次，集体二等功1次，获首届国之名医“优秀风范奖”，获中华人民共和国成立70周年纪念章。

从事临床一线工作20余年，以血管外科为专业，以主动脉疾病的诊治、VTE防治、血管腔内介入机器人研发应用为专业方向。擅长复杂主动脉瘤及主动脉夹层的微创腔内治疗，开展下肢深静脉血栓、下肢动脉、颈动脉疾病及其它复杂性血管疾病诊治。

第一申请人承担国家自然科学基金4项，国家重点研发计划科技创新重大项目1项，负责实施国家“863”“十一五”专题项目1项。第一或通讯作者发表SCI论著45篇，总影响因子156.5，包括第一作者发表于JACC及Circulation杂志。发表中文论著268篇。主编专著7部，参编专著16部。获国家科技进步二等奖，中华医学科技一等奖，中华外科青年学者奖,吴孟超医学青年基金奖，中国国际专利与名牌博览会金奖、教育部科技进步一等奖，全军医疗成果一等奖，上海市科技进步一等奖，上海市优秀发明二等奖，上海市医学会医学科技二等奖。获国家发明专利25项，Castor分支支架的共同发明者。

1.主动脉夹层的特点决定了TEVAR支架尺寸的选择的特殊性

主动脉瘤腔内治疗，移植物尺寸我们通常选择oversize为15-20％，其主要原因是需要足够的支撑力以避免移植物移位，需要环形的“密封圈”以避免近端内漏。主动脉夹层腔内治疗也同样沿用了这一标准。但是，主动脉夹层与主动脉瘤的病理特点不同。首先，主动脉夹层近端锚定区的主动脉壁相对于主动脉瘤更加脆弱和易分层，因此如果采用15-20％ oversize的支架移植物，易对主动脉夹层锚定区的主动脉壁产生破坏作用而导致近端撕裂再发夹层，这就是所谓的主动脉夹层TEVAR后支架移植物引起的逆撕夹层。其次，主动脉夹层的真腔直径从近端向远端逐步渐细，因此整个支架卡在真腔中的稳定性较好，不需要只通过近端的锚定来保证支架移植物不移位。最后，主动脉夹层腔内治疗的目的是封闭裂口，保证裂口周围支架移植物与主动脉壁的贴壁性就能有效预防内漏。

2. 应用正确评估手段和精确测量是支架尺寸选择的基础

术前评估要掌握正确的评估方法。术前评估首选CTA检查，要求层厚至少1mm，以免遗漏病变或出现测量误差，并且扫描范围上至颈部，下至股动脉的全主动脉评估。有利于对夹层全貌的了解，避免对夹层影响到颈动脉或股动脉的漏判。以往应用DSA或MRA进行术前评估，但是由于评估信息的不全面性及随访对照的困难，因此不能作为常规术前评估手段。

移植物尺寸的选择依赖于术前测量的准确性。以往笔者通过阅读CT胶片、DSA进行测量，或者通过CT冠状面、矢状面及横断面进行测量，但以上测量方法都存在误区，其主要原因是没有反映出实际锚定区的真实直径。目前，最为准确的方法是通过计算机工作站软件读取CTA的原始文件，生成三维图像后，应用专业软件中主动脉中心线的走行，将实际锚定区主动脉按垂直于走行的断面进行测量。测量主动脉内径。主动脉往往是不规则的圆，测量时注意测量最大与最小直径。当最大直径不超过最小直径5％时，以最大直径为准；当最大直径超过最小直径5％时，以平均直径（软件根据面积自动计算生成）为准。

3. 近端移植物Oversize选择0-5％

根据以上方法获得的直径，选择口径“Oversize”为0-5％的移植物，这不仅可以完全达到治疗的目标，而且可以减少对已存在病理改变的的主动脉壁的压迫与扩张。根据笔者以此方法选择的移植物进行主动脉夹层TEVAR治疗，在超过200例的经验中，未发生近端逆撕，未增加近端内漏率，未出现移植物向远端的移位。而对于出现近端逆撕病例的调查发现，Oversize均大于或等于10％。

4. 移植物长度应足够

B型主动脉夹层远端往往侵及降主动脉全程，因此，支架移植物远端往往锚定在病变区域。如果移植物过短，会造成移植物在弯曲主动脉中向大弯侧回弹而造成对血管壁的破坏，也会在血流的冲击下，造成移植物与主动脉夹层壁之间摩擦而导致夹层远端再破裂。而且，主动脉夹层除主裂口外，其余裂口也分布在胸降主动脉，尽量多地覆盖降主动脉胸段可以覆盖这些裂口，使假腔血栓化更充分，使主动脉重构更完全，更有利于提高患者远期生存率。

因此，应尽量选择至少200mm的长段移植物，并且使移植物远端达到顺应降主动脉血流，垂直向下的程度。

有术者担心覆盖过多的主动脉会增加截瘫的风险。但根据笔者的经验及文献认为，如果仅覆盖全部胸降主动脉，而保持左锁骨下动脉、腹腔分支动脉通畅，且既往无腹主动脉手术史，不会增加截瘫风险。

5. 远端移植物Oversize选择0-5％

通常都是以近端锚定区主动脉直径来选择移植物直径，直型移植物远端直径与近端相同，而远端锚定区的主动脉真腔直径往往明显小于近端锚定区。这就会导致远端锚定区移植物口径明显大于该区域的主动脉真腔直径。由于远端锚定区的主动脉仍然为夹层病变区，支架移植物过大的直径会对锚定区主动脉壁造成破坏。根据笔者研究发现，如果支架移植物远端与锚定区主动脉真腔最大直径的“Oversize”超过20％，会显著增加远端锚定区的破裂率。目前采用的预防措施为远端预放小口径裸支架或覆膜支架来限制支架移植物的口径，或选择锥形支架移植物减少远端支架口径。

但是，主动脉夹层近端裂口封闭后假腔压力下降，真腔会自然恢复性扩张，如果远端支架口径过小有可能出现无法贴壁的悬空甚至位移现象。根据笔者观察，这种主动脉重构的真腔扩张不会超过主动脉真腔原有的最大直径，也就是“月牙”的最长径。因此，笔者建议以远端预定锚定区的真腔横断面的长轴直径，也就是“月牙”的最长径为标准，选择“Oversize”为0-5％的支架口径。