肾内科最好的药却不能用？这部分肾友真难

众所周知，高血压对肾脏和人体有害，低血压同样有害。

而肾病的基础药物，大多会降低血压：普利类药物、沙坦类药物、列净类药物，还有可能用到的醛固酮拮抗剂：螺内酯、依普利酮、非奈利酮等等，或多或少都会降低血压，甚至其中不少药物就是降压药出身。

这就避免不了一个问题：低血压风险。

要是血压正常或是偏高，不用犹豫，该用就用。

但有的肾友，本身血压有点偏低：收缩压（高压）100左右，舒张压（低压）70左右，还能不能使用基础药物？

不用吧，怕尿蛋白降不下来，肾功能越来越差；

用吧，又怕发生低血压，得不偿失。

两头怕，用不用药都不行。

许多肾友不知道咋办了，跑来问我。今天统一说一下这个问题。

最好的血压是多少？

血管的血压，就像水管的水压，需要有一定压力，才能把水送到顶楼的住户——大脑。

而血管，包括肾脏的毛细血管团（肾小球），本身是讨厌压力的，它巴不得你压力为0（标准大气压），这样血管就很轻松、很安全，100年不会硬化。

但压力为0是不现实的，那样的话血液没有流动的动力，各器官就会因缺血而挂掉。于是心脏必须泵血、施加压力，起码要保证顶部的大脑有血用。

所以最好的血压，是保证器官充分供血的前提下，低一点更好。

比如长颈鹿的大脑，在5米高处，它的收缩压（高压），高达250-300mmHg，这是长颈鹿的正常血压。如果血压低于200，大脑得不到血液，它就晕了。长颈鹿的高压最好是高于200，不超过250。

长颈鹿的这个最佳血压，其实也挺高了，时间一长，必然导致血管硬化。它不怕英年早逝吗？不怕，长颈鹿的寿命只有20多岁。

那么人呢？血压最好是多少？

因为各人的血管条件不同，最佳血压也有差异。

年轻人，血管弹性好、直径宽、血流顺畅，往往血压到90/60，就足够给各器官供血了。

老年人，血压变硬、变窄、血流不畅，可能需要130/80的压力，才够供血。个别老年人，高压到130，140，他都出现低血压症状。

所以，血压水平是因人而异的，没有一个放之四海而皆准的数值。指南给出了高血压诊断值、控制目标值，尽可能多地照顾到更多患者——不可能照顾到全部，所以也规定医生必须负起责任来，帮每一位患者找到适合他的目标值。也就是说，患者本人的感受（症状），比单纯看血压值更重要。

说回开头的问题：

血压稍低一点，但也不是低血压，还能吃那些会降压的基础药物吗？

如果是年轻人，血管条件比较好，可以从小剂量尝试，服药后监测血压水平。毕竟，所有药物的降压作用，都是血压越低、降幅越小。当世降压王者——美阿沙坦，对血压不高的患者，降幅也没多大。

一些年轻人，血压常年80+/50+，也能满足器官供血，没有不舒服的感觉。研究显示，高压低于90的正常人，长期的心血管风险更低——也就是更可能获得较长的寿命。

如果是老年人，用药就要谨慎一些了。

上周有个老年肾友咨询我：血压148/56，尿蛋白有点高，能吃降压药降蛋白吗？

我说不行。

他说我高压比较高，这也不能吃？

确实不能。这位肾友69岁了，血管弹性差，所以低压只有56（低压是血管弹起来的压力）；他的心脏为了弥补低压太低，把高压顶到了148（高压是心脏泵出来的压力），压差达到了148-56=92（正常人压差30-50）。压差大，是老年人血管变硬后的常见现象。

降压的原则，是在保证低压不低于60的情况下，尽量降低高压。他的低压已经低到60以下了，不应该再降压。

没有太好的办法，适当妥协是唯一的选择。所有的降压药，都是高压、低压一起降。没有只降高压、或是只降低压的药物。如果他要降低高压，势必导致低压进一步下降，器官缺血风险太大。

事实上，指南也讲，老年人的高压，可以放宽到150，这是可以接受的，不能再用降压药。

那么，这部分血压偏低的患者，尿蛋白怎么办？

年轻人可以尝试小剂量降压药。只是，小剂量应用，尿蛋白降幅不大（15%-20%），部分患者没有控制尿蛋白达标。

如果是较为严重的患者，可以考虑激素、免疫抑制剂。

只是，肾病重症往往和高血压密切相关；血压较低的人群，他们更可能没那么严重，不适合上激素、免疫抑制剂，还要承担不良反应风险。

对于这部分血压不高的患者，可以使用具有降尿蛋白作用的中医药。

比如膜性肾病，可以使用川芎、香附、赤芍、桑寄生、威灵仙等药物。参考清代医学家吴尚先在《理瀹骈文》中所载的“金丝万应膏”，符合膜性肾病的肾虚血瘀，依据患者的不同表现，随证加减。

比如IgA肾病，可以使用清热益肾汤：虎杖、紫草、半枝莲、白花蛇舌草生地黄、山茱萸、泽泻等等，随年龄调整剂量并随证加减。

中医药可以在不影响血压的前提下，降低尿蛋白50%左右，提高尿蛋白达标率（0.5g以下达标）。

最后注意两点：

一是，尿蛋白、血肌酐、血压，都是越低、下降空间就越小。血压和尿蛋白都不是很高的患者，不必追求太大的蛋白降幅。尿蛋白能降到正常当然最好，但并不是所有患者都要降到完全正常，那不现实。

二是，没有哪一个中药组方是万能的。如果药方不太适合自己——像中成药经常出现这种情况，可能尿蛋白降幅50%都达不到。前期需要辨病、辨证，过程中需要依临床表现变化而调整方剂，才能实现疗效最大化。