房颤患者脑卒中如何预防？看看最新指南怎么说

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新指南有哪些更新？

房颤是脑卒中的重要危险因素之一，2022年2月28日，中华心律失常学杂志刊登了我国最新房颤管理指南——《心房颤动：目前的认识和治疗建议（2021）》（以下简称“新指南”）！作为我国房颤临床诊疗的重要指导性文件，新指南在2018年版指南的基础上作出了哪些更新呢？快来看看~

一、房颤的定义和分类

新指南引用了2020年《2020欧洲心脏病学会（ESC）房颤诊断和管理指南》对房颤的定义，且对持续性房颤、长程持续性房颤的定义有所更新。

1、定义：房颤为一种室上性快速性心律失常，伴有不协调的心房电激动和无效的心房收缩。房颤的心电图特征包括：不规则的RR间期（当房室传导功能未受损时）、没有明确重复的P波和不规则的心房激动。

经体表心电图记录到房颤心电图或单导联心电记录装置记录到房颤心电图且持续>30s以上可诊断为房颤。

2、房颤的分类

二、房颤的发生机制

房颤的发作和维持受到触发灶和基质的共同影响。有理论认为房颤早期由触发灶驱动或者诱发，进而引起电重构、结构重构及神经重构。而“重构”使房颤更趋恶化，并得以持续发作（图1）。

图1 心房颤动发生机制示意图

三、房颤的筛查

房颤筛查有助于早期诊断和早期干预，尤其是对于无症状患者格外重要。新指南新增了房颤筛查章节，对相关内容进行了系统阐述并提出了建议：

注：机会性筛查指在普通人群中进行随机性筛查。

针对房颤高危人群，指南认为应开展筛查：包括高龄、心衰、肥胖、高血压、糖尿病、阻塞性睡眠呼吸暂停、结构性心脏病、接受过心脏手术、隐源性卒中/短暂性脑缺血发作、遗传性心律失常患者和特殊职业人群（职业运动员）等。

四、房颤的影像学检查

注：TTE为经胸超声心动图，ICE为心腔内超声。

五、房颤栓塞风险和出血风险的评估

1、栓塞风险评估：推荐使用CHA2DS2-VASc评分

注：HCM为肥厚型心肌病，HFrEF为射血分数降低的心力衰竭，HFpEF为射血分数保留的心力衰竭，OAC为口服抗凝药，房颤为心房颤动，TIA为短暂性脑缺血发作，PAD为外周动脉疾病，CAD为冠心病。

2、出血风险评估：推荐使用HAS-BLED评分（针对使用口服抗凝药的患者）

注:INR为国际标准化比值，TTR为治疗目标范围内的时间百分比。

该评分0~2分属于出血风险低危人群，3分以上则为出血风险高危人群。但评分高不是抗凝的禁忌证，而是提醒临床医生尽量控制出血危险因素，加强对出血并发症的预防和观察。

六、脑卒中预防策略

房颤患者的卒中预防策略主要包括抗凝药物治疗和左心耳封堵。

1、抗凝治疗

2、经皮左心耳封堵

七、房颤的症状控制

节律控制和心室率控制是改善房颤患者症状的两项主要治疗措施。

1、节律控制

节律控制是指恢复并维持窦律，新指南指出，节律控制在房颤治疗中处于优选地位，尤其是早期节律控制。

对于早期节律控制，新指南建议：

节律控制的方法包括心脏电复律、抗心律失常药物（AAD）治疗和导管消融等。

（1）电复律

同步直流电复律是转复房颤的有效手段，伴有严重血流动力学障碍及预激综合征旁路前传伴快速心室率的房颤首选电复律。对于血流动力学稳定者，可以药物复律或电复律。

（2）AAD治疗：

（3）长期AAD治疗

大多数阵发性或持续性房颤患者，恢复窦律后房颤复发风险仍然很大。有针对性地改变生活方式、控制心血管危险因素及长期使用AAD治疗可以减少房颤复发频率，缩短房颤持续时间。长期AAD治疗推荐：

（4）导管消融

导管消融在维持窦律方面显著优于药物，新指南推荐：

2、心室率控制

心室率控制包括紧急和长期的心室率控制，后者的治疗手段包括口服药物及房室结消融结合永久性心脏起搏器植入。

关于房颤的具体用药，由于文章篇幅有限，我们下期再进行详解，敬请关注~

参考文献：

[1]中华医学会心电生理和起搏分会, 中国医师协会心律学专业委员会, 中国房颤中心联盟心房颤动防治专家工作委员会. 心房颤动：目前的认识和治疗建议(2021) [J] . 中华心律失常学杂志, 2022, 26(1) : 15-88. DOI: 10.3760/cma.j.cn113859-20211224-00264.

本文首发：医学界心血管频道

本文整理：咔咔

本文审核：赵洁慧

责任编辑：陆离先生

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