啥？！孤独症诊断标准又有变化！

DSM-5-TR

DSM是由美国精神医学会（APA）制定的 《精神障碍诊断与统计手册》。

美国版本（也是全世界很多地区通用的）孤独症谱系障碍（ASD）临床诊断标准就是来自于这份DSM手册。

就在这两天，DSM从第五版更新到了第五版修订版DSM-5-TR，而Text Revision（TR）的意思是文本修订。

值得注意的是：孤独症谱系障碍的诊断标准在这个新版本进行了两处修改！

我们快一起来看一下做了哪两处修改吧。

第一处修改前

DSM第五版原文：

（下面写的是孤独症谱系障碍的诊断标准A，临床上要做出诊断，必须满足下面A1-A3的描述）

A. Persistent deficits in social communication and social interaction across multiple contexts, as manifested by the following，currently or by history.

当下或曾经在多种场景下，持续存在社会沟通和社会互动方面的缺陷，具体表现为以下方面

（以下列出究竟是哪些方面，英文版咱就不放啦）

A1.社交及情绪互动障碍，比如异常的社交方式、无法发起或保持和他人的正常来回、对话，没有分享情绪和兴趣的意愿

A2.社交过程中使用和理解非语言行为存在困难，比如眼神、肢体语言、手势、表情等

A3.在发展、保持和理解人际关系方面有障碍，比如无法在不同社交场景保持适当举止，对同伴缺乏兴趣，交友困难，无法和他人玩想象游戏

第一处修改后

DSM第五版修订版：

Persistent deficits in social communication and social interaction across multiple contexts, as manifested byall ofthe following，currently or by history.

当下或曾经在多种场景下，持续存在社会沟通和社会互动方面的缺陷，具体表现为以下所有方面：

1. 同上

2. 同上

3. 同上

此处修改增加了一个词，“所有”。

关于这一修改，DSM-5的编撰和诊断代码顾问Michael First 教授解释道：这样做有助于澄清医生在临床诊断时，到底是需要满足其中任何一个条件还是所有的条件。他的DSM-5团队经常因为文本中模糊的措辞而收到邮件。

第二处修改前

DSM第五版原文：

诊断标准中要求医生在做出ASD诊断的同时，应该明确指出 ：

1.有或没有伴随智力障碍

2.有或没有伴随语言障碍

3.有或没有伴随一种已知的医学、遗传状况或环境致病因素（用额外的诊断代码标示出：相关的医学或遗传状况。）

4.有或没有与另一种神经发育、精神或行为障碍相关（associated withanotherneurodevelopmental, mental or behavioraldisorder.）（用额外的诊断代码标示出：相关的神经发育，精神或行为障碍。）

（下面的部分修订版与原本无异，从略）

第二处修改后

DSM第五版修订版：

需要医生在诊断时明确指出的部分，前三点同上，从略。

第四点做了修改如下：

associated with a neurodevelopmental, mental, or behavioralproblem.

有或没有与一种神经发育、精神或行为问题相关

此处将障碍替换成了问题。First教授解释到：DSM-5-TR 依然需要临床医生指出伴随孤独症诊断标准以外伴随的问题，但是不再要求这些问题必须达到可诊断的标准（也就是：上升到使用障碍这个词）。

所以，各位看官，就这两处修改，有看出什么门道吗？

小星再尝试为你们拆解一下：

先讲第一处修改——要义是明确了必须同时满足A1-A3的情况，才能做出诊断。

这样的修改看似收紧了诊断标准，但小星觉得其实不然。因为正如上文所提到的，在这段修改的表述之前，其实DSM第五版原文中已经有语句表达出了“必须同时满足A1-A3的情况”这样的意思，这次的修改看上去只是让前后文更加一致，不容易产生误解而已。

再讲第二处修改——要义是哪怕表现出来的神经发育、精神或行为状况没有达到某个其他的病症/障碍的程度，也需要医生标注出来。
这个操作应该是希望让诊断报告中体现更多信息（可能以前很多医生会不标注，尽管被诊断的儿童存在一些发育、精神或行为问题。）

所以，总的来说，这次修改对于诊断标准而言，并没有太多实质的影响。

总结

DSM-5-TR

DSM的演变历史

对孤独症领域的影响

好吧，这个新闻看上去也没什么新闻……

要不小星顺便来带你回顾一下DSM的历史演变对孤独症领域的影响吧，或许还有些新鲜事是你不知道的。

孤独症的开始1943

孤独症首次被纳入DSM-III 是在1980年，并在随后的每一次手册中得以保留。说到孤独症就离不开Leo Kanner（1943），自他对婴儿孤独症的经典描述以来，至今已经有80多年，而当初官方对这一病症的认可花了将近40年的时间。尽管如此，孤独症的定义在随着时间的推移，交替出现了更广泛和更狭窄的条件标准。

Leo Kanner 是从1943年开始他的孤独症里程碑。他通过观察11名儿童，并在1943年发表了他的报告。Kanner将这些儿童首次命名为“早发性婴儿孤独症”（early infantile autism）患者，并描述他们的特征如下：① 严重缺乏与他人的情感接触。② 对变化的抵制/对同一性的坚持，其中包括一些不寻常的刻板动作，如身体摇晃和拍手。③ 无语言或语言显著异常。④ 高水平的视觉——空间技巧或机械记忆能力与其它方面学习困难形成对比。⑤ 聪明、机敏且具有吸引力的外貌表现。

Kanner当时的报告是非常清晰的，但Kenner的报告也包含了一些错误线索，其中包括“孤独症”这一词的使用。“孤独症”会使人立即联想到以自我为中心的思维障碍，是精神分裂症的特征之一。有些人将Kanner的发现理解为暗示自闭症可能是该病症的最早形式（后来被证明是不正确的）。

20世纪40-60年代

一些研究者按照Kanner标准进行研究

更具Kanner的描述和标准，专家、学者们陆续发现了很多孤独症的亚群，如“儿童精神分裂症”、“不典型儿童”、“不典型孤独症” 、“Asperger综合征”等等。这在一定程度上弥补了Kanner关于“早发性婴儿孤独症”描述，丰富了学术界对童年孤独症临床表现的认识，并为后来DSM-Ⅲ里的亚分类奠定了基础。

在病因诊断方面，因受到当时盛行的精神分析理论的影响，包括Kanner在内，大多数人认为：孤独症是一种情感性的而非躯体性障碍，且归根于妈妈缺乏热情，长期的机械回应孩子的物质需求所造成的。这些妈妈们被Bruno Bettelheim称为“冰箱妈妈”。这一描述在当时颇具代表性和影响力。其后果是灾难性的，它增加了父母们的焦虑，破坏了他们对帮助孤独症孩子的任何信心。

20世纪60-70年代

孤独症病因诊断方面出现了新的观点

Michael Rutter 的研究表明：孤独症的行为是从出生到童年早期的发育障碍所致。以及孤独症是一种躯体性的、与父母抚育方式无任何关联的发育障碍。

Rimland首开纪录，进行了关于孤独症生物学病因的研究。证明“冰箱妈妈”这一说没有任何可信的支持证据，且自闭症是由生物医学原因造成的，需要生物医学治疗。但是新的研究发现和成果并未受到应有的重视。国际疾病分类（ICD）与美国精神障碍的诊断统计手册（DSM）仍然只是把儿童孤独症作为“精神分裂症儿童型”的一种表现形式。

Lotter的孤独症的诊断标准强调了社会交互作用、言语与交流、重复性活动三个方面作为基本的标准之外，纠正了Kanner标准中的“特殊技能与吸引人的外貌”两项。他还将孤独症起病年龄拓宽至七到八岁。

20世纪70-80年代

对孤独症的注意和研究开始走向繁荣

Israel Kolvin的研究成果明确了孤独症与精神分裂症的区别，将孤独症从精神分裂症的框框里解脱出来。

各种孤独症独症研究小组开始深入研究，但分别用了各自的诊断标准，且在内容上都高度集中于孤独症的社会和语言缺陷。如Rutter（1978）强调了诊断孤独症的关键性的特征，其中包括社会关系的缺陷、语言发展的缺陷，以及坚持同一、抵制变化的表现。

20世纪80年代

对孤独症的研究进入全面开花的时代

为适应临床交流和研究的目的，国际疾病分类（ICD）与美国精神障碍的诊断统计手册(DSM)，相继更换版本、增删内容，从而具有广泛的实用性与可比性。而孤独症的诊断分类也相应达到了空前的统一性。

DSM-Ⅲ（1980）：建立了孤独症独立的诊断标准，并将孤独症描述为“广泛性发育障碍”（PDD），跟精神分裂症相区别。在PDD分类上，孤独症的划分为三类，即婴儿孤独症、儿童起病的广泛发育障碍，不典型广泛发育障碍。DSM-III还定义了自闭症的三条基本特征：对人缺乏兴趣、严重的沟通障碍和对环境的奇特反应。这些特征在出生后的30个月之内便能发展出来。

DSM-Ⅲ-R（1987）：而神经发育迟缓、PDD、以及特殊发育障碍被合并在了一个新的分类系统之下“发育障碍”。孤独症正式叫做“孤独障碍”（还是列在PDD之下），分为三类核心缺陷：① 社会交互作用质的缺陷 ② 语言与非语言的交流及想象 ③ 显著局限化、重复性的活动和兴趣。诊断标准扩充到16条，需要符合其中任意8条才可以确诊。如果儿童有相似的表现，但不满足诊断标准可被诊断为“待分类的广泛性发育障碍”（PDD-NOS）里。DSM-Ⅲ-R对孤独症诊断的详尽描述是孤独症历史发展中一个重要的里程碑。

DSM-Ⅳ（1994）：保留了对孤独症的描述，但在具体项目和总的诊断标准上作了修订，其中包括重新强调孤独症的起病年龄和临床应用的分类。

在PDD分类上，DSM-Ⅲ-R摒弃了内容过杂的做法，并且对每一亚分类的描述更为详尽，且一一提供了操作性诊断标准和提高了临床实用性。但DSM-Ⅳ不倾向于在孤独障碍中进一步分类为典型与不典型的做法，增加了阿斯伯格症、雷特综合征和儿童崩解症。

21世纪10-20年代

DSM-5（2013）：孤独症的标准主要修订如下：

① “广泛性发展障碍” PDD 改变为“孤独症谱系障碍” ASD。

② 孤独症中不再出现阿斯伯格症、待分类的广泛性发育障碍和儿童期崩解障碍，他们统一诊断为孤独症谱系障碍。

③删除了Rett综合征和儿童瓦解性精神障碍的诊断。

④核心诊断症状的改变：由DSM-4中的社交、言语、刻板行为变成了社交、刻板行为，因为原来3个维度的两组症状：语言交流障碍和社会交往障碍事实上不可分割，所以将二者认定为一组症状更为精确。且DSM-5要求孤独症（自闭症）谱系障碍的诊断必须同时拥有这两种核心症状。

⑤ DSM-5中语言发育迟缓不再是诊断标准的要求，该病代表性的语言问题分别放置在A1、A2及B1、B2和B3中。

⑥ DSM-5要求“社会交流障碍”的表现符合3项，“狭隘刻板的兴趣行为’’表现要符合2项方可诊断。

⑦ DSM-5 在强调童年早期发病的同时，还指出该病可能随着年龄的增长临床表现会有所变化。以上这些变化增加了新标准的可靠性。

DSM-5-TR（2022）：并没有对孤独症的定义进行重大修改，但将DSM-5措辞不够明确的问题进行了修改，并澄清了模糊化的概念。

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