事关丰县城乡医保“门特、门慢”，附定点评估机构

丰县城乡居民医保、职工医保

“门特、门慢”相关规定

一、办理条件及病种范围

（一）城乡居民医保

1、门诊特定项目包含范围为以下16种：

（1）尿毒症患者透析；（2）器官移植患者的抗排异治疗（包括肾、肺、肝、心移植，需长期服用抗排异药物）；（3）恶性肿瘤放疗化疗介入治疗；（4）血友病；（5）白血病；（6）重症精神病；（7）难治性肾病综合症；（8）系统性红斑狼疮；（9）重型β-地中海贫血；（10）恶性淋巴瘤；（11）再生障碍性贫血；（12）慢性活动性肝炎；（13）肝硬化失代偿；（14）慢性肾功能不全（非透析治疗）；（15）肝豆状核变性；（16）巩固期精神病。

2、门诊慢性病包括糖尿病和高血压（简称“两病”）。

（二）职工医保

1、门诊特定项目：

符合住院条件，可在门诊治疗且费用较高的疾病和项目称门诊特定项目（以下简称“门特”）。

门特包含范围为以下5种：

（1）尿毒症患者透析；（2）器官移植患者的抗排异治疗(包括肾、肺、肝、心移植，需长期服用抗排异药物)；（3）恶性肿瘤门诊治疗；（4）重症精神病（包括精神分裂症、重症抑郁症、伴有精神病症状的躁狂症、双相情感障碍症）；（5）血友病。

2、门诊慢性病：

我县可以享受门诊补助的慢性病（以下简称“门慢”）共有34种，在补助待遇上分为三类。其中一类门诊慢性病补助额度最高，二类居中，三类次之。具体如下：

（1）一类门诊慢性病：1)慢性活动性肝炎；2)肝硬化失代偿；3)慢性肾功能不全（非透析治疗）；4)肾病综合征；5)再生障碍性贫血；6)系统性红斑狼疮；7)肝豆状核变性；

（2）二类门诊慢性病：8)结核病（活动期）；9)糖尿病（合并感染或有心、肾、眼、神经并发症之一的）；10)慢性心功能不全；11)病态窦房结综合征；12)冠心病（心肌梗塞）；13)高血压病（Ⅲ期）；14)慢性肺源性心脏病；15)多发性大动脉炎；16)慢性支气管炎伴肺气肿；17)支气管哮喘；18)支气管扩张症；19)消化性溃疡；20)溃疡性结肠炎；21)慢性肾小球肾炎；22)类风湿关节炎；23)皮肌炎和/或多发性肌炎；24)系统性硬皮病；25)帕金森病；26)重症肌无力；27)抑郁症（中度）、躁狂症（中度）、强迫症、偏执性精神病、精神发育迟缓伴发精神障碍；

（3）三类门诊慢性病：28)甲状腺功能亢进症；29)白塞病；30)骨关节炎；31)脑梗塞、脑出血、蛛网膜下腔出血恢复期及后遗症期；32)癫痫；33)前列腺增生；34)强直性脊柱炎。

二、办理流程

居民医保门诊特定项目、“两病”，职工门诊特定项目、门诊慢性病

（一）申请评估：到具有评估资格的定点医疗机构门慢门特服务窗口直接评估。

评估材料：

1、医保电子凭证或有效身份证件或社保卡；

2、病历资料或检查资料（体检报告、出院小结、门诊病历等）。

申报病史资料入档案后不予退还，病人如不能到场，代办人需携带好双方身份证或社保卡。

（二）结果查询：即时办结，当场宣布结果。

（三）参保人员可通过“徐州医疗保障”微信公众号查询门诊慢性病评估标准和用药目录。

（四）待遇享受：参保人员在鉴定通过后，在徐州市范围内具有门慢门特刷卡资质的医药机构均可享受门慢门特待遇。

三、待遇补助

（一）居民医保

1、门特待遇：

门诊特定项目起付标准为1700元。

城乡居民基本医疗保险门特待遇

同时患上述两种及两种以上门特病种的参保人员，在享受一个病种统筹基金最高补助限额的基础上，按同时患上述另一统筹基金最高补助限额病种的补助额的60%进行再补助。

2、门诊慢性病包括糖尿病和高血压（简称“两病”）待遇

一个统筹年度内,对“两病”患者在基层医疗机构门诊发生的符合规定的降血压、降血糖药品费用和普通门诊统筹范围内的医疗费用,不设起付标准，基金支付比例为 50%，最高支付限额为1000元 。同时患有“两病”的参保患者,一个统筹年度统筹基金最高支付限额为 1200元。

（二）职工医保

1、门特待遇：

（1）门诊特定项目起付标准1000元，按照住院待遇予以补助。一个统筹年度内，器官移植患者的抗排异治疗刷卡结算最高支付限额为13万元，超出的费用手工结算；恶性肿瘤门诊治疗统筹基金最高支付限额为1万元；血友病最高支付限额为1万元。尿毒症透析实行按病种收付费，结算标准为每人每月6670元，由医保基金全额支付，个人不支付。重症精神病实行按病种收付费，结算标准为每人每月300元，由医保基金全额支付，个人不支付；不具备执行按病种收付费条件的，可按项目支付，一个统筹年度基金最高支付限额为6000元。

职工基本医疗保险门特待遇

（2）同时患两种及两种以上门诊特定项目疾病患者，在上述单一病种统筹基金最高补助限额的基础上，最高补助限额再增加3000元。

（3）普通门诊统筹和门诊特定项目待遇就高不就低，不得同时享受。

（4）门诊特定项目和门诊慢性病待遇可以同时享受，起付标准和基金支付分别计算。同属于门诊特定项目和门诊慢性病用药、诊疗项目范围的，按照门诊特定项目享受待遇。

2、门慢待遇：

（1）门诊慢性病分为一类、二类、三类。除普通门诊统筹基金支付范围外，将符合范围的治疗该种慢性病的乙类药品纳入门诊慢性病基金支付范围。

（2）门诊慢性病起付标准为1000元，低保、特困、重残、70周岁以上（含70周岁）退休人员按50%的执行，起付标准为500元。69周岁以下（含69周岁）退休参保人员按65%执行，起付标准为650元。

（3）基金支付比例同普通门诊统筹。参保人员在实行基本药物零差率销售的基层医疗卫生机构（含爱心医院）就医，超过起付标准所发生的政策范围内费用，门诊统筹基金按75%的比例予以补助；在其他基层医疗机构和A级定点零售药店，按70%补助；在二级医院（含县级医院，下同），按60%补助；在三级医院，按50%补助。低保、特困、重残、70周岁以上（含70周岁）退休人员，在上述比例基础上提高10个百分点；69周岁以下（含69周岁）退休参保人员提高5个百分点。

（4）一个统筹年度内，一类、二类、三类门诊慢性病最高补助限额分别为2500元、2000元、1500元。

同时通过上述两种及两种以上慢性病鉴定的参保人员，在享受单病种统筹基金最高补助限额的基础上，按同时患另一病种统筹基金最高补助限额的60%进行再补助。

患两种及以上疾病共有下列6种情况：

丰县医保“门特”“门慢”

及居民“两病”委托定点评估机构

及可评估病种一览表

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来源：丰县医疗保障局

编辑：只鱼

责编：社区管理

审核：自由自在

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