肌酐300以上，肾脏就“无药可医”？别慌，还有希望

当肌酐超过300，进入肾功能第4期/肾衰竭期，肾科医生几乎面临无药可医的局面，于是白白地看着肾功能逐步消逝，勉力控制各种并发症，能拖多久是多久。

为什么“无药可医”？

目前，可恢复、阻断或延缓肾脏损伤进程的主力药物，有4类：

1. 扶正活血的中药：丹参、川芎、水蛭、黄芪、大黄等。

2. RAS阻滞剂（肾素-血管紧张素抑制剂，即普利/沙坦类药物）

3. SGLT-2抑制剂（钠葡萄糖共转运蛋白-2抑制剂，即列净类药物）

4. 免疫抑制剂（包括泼尼松、甲泼尼龙等激素，环磷酰胺、他克莫司、环孢素、吗替麦考酚酯等经典的免疫抑制剂，以及雷公藤、利妥昔单抗等特殊的免疫抑制剂）

但是肌酐一旦超过300，4大类主力药物全部歇菜：

1.中药一般不好使

丹参、黄芪、陈皮这些治疗肾衰的中药，钾含量（700）比香蕉（300）还高，高钾会影响心脏安全。

2.RAS阻滞剂一般也不好使

这类药物，不仅有升钾作用，还会降低肾脏的滤过能力，许多大夫因为担心血钾升高、血肌酐升高而弃之不用。

3.SGLT-2抑制剂禁用

这类药物近几年刚开始应用，肾衰竭期（滤过率30以下）还属于禁用。毕竟它们需要肾脏排泄，如果肾脏排泄功能很弱了，药物代谢成分排不出去，就可能发生危险。比如达格列净，治肾证据最强的一种药物，至今未被获批用于滤过率30以下的肾衰患者。

卡格列净经肾脏排泄更少，可用到滤过率30以下，可是卡格列净只有治疗糖肾的证据，尚未成为真正的肾病药物。

4.免疫抑制剂无效

因为免疫炎症（肾炎）是肾脏和致病物质的一种“战斗”，只有早中期的肾脏有能力发起战斗。到了晚期，大面积坏死的肾脏，几乎无力发起炎症，已经没有多少炎症可以抑制，免疫抑制剂拔剑四顾心茫然。

部分早期肾友不愿意用激素，到了晚期想用激素也没法用了。

所以肌酐三四百、五六百的肾友，常常是只能控制并发症，等并发症控制不住了就透析。

肌酐超过300真的无药可医了吗？

别慌，还有希望。

禁用、无效的药物确实没办法。而不好使的药物，还可以想办法使其发挥作用：

1.中药，还可以用

中医药虽然含钾高，但专业的肾内科使用中药，会提前进行钾元素去除处理，降低钾含量。（其实一些高钾蔬菜，烹饪前也最好用水焯一下，减少钾的摄入）

另外，肾衰不宜口服太多中药，更多的中药是外用，避免吃进去太多钾元素。

2.RAS阻滞剂，还可以用

诚然，肾衰患者服用普利/沙坦类药物要更加小心，剂量不宜太大，需要定期检查电解质（血钾）和肾功能，但这不是我们不用它的理由。

侯凡凡院士做过一项大规模试验，纳入肌酐超过265的患者，给予RAS阻滞剂。结果发现仍然有效：相对于安慰剂，肌酐超过265的患者服用贝那普利后，肾功能恶化（血肌酐翻倍、进入尿毒症）风险降低了43%，证实了晚期肾衰患者服用普利/沙坦类药物仍可获益，且安全性过关。

早期患者有更多的药物选择，可能兼顾有效性、安全性、经济性、便捷性。而到了晚期，接近无药可医的处境，还有别的选择吗？