一张【有趣】的肾功能报告单的解读

　　 作者：温州医科大学 朱莹

　　 指导：浙江省人民医院 夏骏

　　 前言

　　 生化室老师常常讲，读懂一张生化报告是实习中非常重要的学习内容，因此我们非常注意学习报告单的解读。这不，今天我注意到一张有趣的报告单，这是一张怎样的报告单呢？

　　 让我们一起来看看吧：

　　 你发现了它的有趣之处了吗？

　　问题1：该患者尿素和肌酐的变化不一致；

　　问题2：两个肾小球滤过率计算结果相差较多。这是什么原因呢？

　　 首先，让我们一起先来了解一下患者的基本情况。

　　 患者男性，因“反复胸闷9月余，胸痛3天”入院

　　 患者3天前患者无明显诱因出现心前区压榨性疼痛，伴背部放射痛，不伴双上肢放射痛，持续不能缓解，遂复至某医院就诊查肌钙蛋白I 28ng/ml，氨基末端B型脑钠肽前体6110ng/L，完善心电图等检查，诊断为“急性心肌梗死”。

　　 上级医院进一步诊治，查N端B型脑钠肽11300pg/ml，肌钙蛋白I22ng/ml，谷草转氨酶600U/L，肌酸激酶3553U/L，肌酸激酶MB同工酶397U/L，乳酸脱氢酶1311U/L。心超提示左室壁节段性运动异常左室收缩，舒张功能减退二尖瓣三尖瓣轻度+反流，主动脉瓣轻度反流提示冠心病声像可符；诊断为“急性ST段抬高型心肌梗死，冠状动脉粥样硬化性心脏病KILLIP 2级”。

　　 可见这个病人的主要问题在心脏，在急性心梗所致的心力衰竭的临床分级为2级，那这对肾功能检测有哪些影响呢？

　　 问题一 尿素和肌酐都是反应肾功能的指标，为什么两者变化不一致？

　　 尿素是人体蛋白质代谢的产物，分子量小，血浆中尿素可全部通过肾小球滤过，但约有1/3又被肾小管重吸收入血。血尿素作为反映肾功能的指标，在一定程度上反映肾小球的滤过率，当然还要注意饮食中蛋白质含量的影响。

　　 肌酐是小分子含氮化合物，主要由肌肉产生且与肌肉的总量相关。血肌酐浓度指示肾小球的滤过率，常作为肾功能的指标。凡引起肾小球滤过率下降的疾病如急慢性肾小球肾炎、急慢性肾功能不全等均可有不同程度的血清肌酐浓度的升高。肌酐的产生量是比较恒定的，当肾功能损伤不严重时，尿中的肌酐排泄较少受尿液浓缩稀释的影响，因此肌酐常被作为尿中其他物质浓度排泄的参照物。

　　 了解了尿素和肌酐，你能想到我们的检验结果两者变化为什么不一致吗？

　　 原来在肾前性少尿时，肾外因素所致的氮质血症，尿素可较快上升，血清肌酐不相应升高，但又由于该患者为老年男性，肌酐也略偏高，尿素/肌酐变化未明显升高。因此，该患者是由于心脏衰竭导致的血容量不足，肾血流量减少灌注不足而出现的氮质血症。

　　 问题二.两个肾小球滤过率为什么相差这么多呢？

　　 肾小球滤过率是评估肾脏滤过功能最好的指标，方便地获得肾小球滤过率数值有利于临床医生及时发现肾功能下降，诊断慢性肾脏病并进行分期管理，心血管疾病风险评估，以及根据肾小球滤过率确定药物剂量。

　　 那么肾小球滤过率又是怎样求得的呢？

　　 首先让我们来看一下肾小球滤过率的两个估算公式。（ ）

　　 （1）何时报告肾小球滤过率？

　　 检测肌酐和（或）胱抑素C的同时报告肾小球滤过率能够发挥其最大作用，门诊患者，肾功能稳定的住院患者，均适合报告肾小球滤过率。但当肌酐和胱抑素C不能正确反映肾小球滤过率时，则不适合报告，如肢体缺如者，透析者，肾功能快速变化者[1]。

　　 （2）用酶法还是苦味酸法测量肌酐？

　　 有研究显示无论是否是基于酶法肌酐建立的方程，采用酶法肌酐时，方程评估的肾小球滤过率结果在相关性，偏离程度，准确性方面均优于苦味酸法[2]。当然要根据实验室检测方法合理选择计算公式，若是实验室采用苦味酸法，则MDRD公式比较适合，反之若是溯源性更好的酶法检测，则可以选用CKD-EPI公式。

　　 （3）eGFRSCr和eGFRCysC该选谁？

　　 当两者存在显著差别时，要考虑哪个项目受到更多的肾外因素影响。极胖或极瘦体形，素食，截肢，服用影响肾小管肌酐排泌的药物等情况下，eGFRSCr不准确；服用糖皮质激素，甲亢等情况下，eGFRCysC不准确[1]。

　　 汇总时光

　　 了解了肾小球滤过率的相关知识，这名患者的检验结果又该如何解读呢？

　　 报告单中前一个肾小球滤过率是根据血清肌酐求得的，而后一个肾小球滤过率则是根据胱抑素C求得的，显然是由于患者胱抑素C的升高而导致的肾小球滤过率降低。那么，是什么原因导致的该患者胱抑素C的升高呢？

　　 查阅文献我们发现，心衰患者血清CysC较正常人高，并随着心衰程度的加重而升高[3]。原来是这样！现在我明白两个肾小球滤过率差别的原因了！因此，这里的肾小球滤过率我们该参考基于血清肌酐计算方法求得的。

　　 一张肾功能报告，要关注的内容原来有这么多，看来我们还得在报告单解读和临床意义上多下功夫啊！

　　参考文献

　　[1]王学晶。临床实验室应关注估算肾小球滤过率的报告。《中华检验医学杂志》，2016年12月第39卷第12期：888-891。

　　[2]邱玲，国秀芝，朱岩等。苦味酸法和酶法检测肌酐对肾小球滤过率预测公式效能的影响。《中华检验医学杂志》，2011年12月第34卷12期：1062-1068。

　　[3]龚心琰, 季亢挺。血清胱抑素C水平与慢性心衰严重程度的相关性研究[J]. 中国高等医学教育, 2017(3)。

　　本文来源：妙毕生化

　　编辑：徐少卿 审校：陈雪礼