巴中职工医疗保险实施办法施行：最低缴费20年、增加生育保险...

为规范职工医疗保险关系，保障职工医疗保险待遇，近日，市政府办印发《巴中市职工医疗保险实施办法》（以下简称《办法》），《办法》自2022年1月15日起施行，有效期5年。

早在2017年，我市就印发过《巴中市职工医疗保险市级统筹管理办法》，此次修订出台的《办法》与之前有哪些变化？作了哪些调整？新增了哪些内容？

（一）调整主管部门。由于国家机构改革职能调整，将医保的主管部门由人力资源社会保障部门调整为医疗保障部门。

（二）调整征收部门。根据机构职能调整，职工医疗保险费征收由医保经办机构调整为税务部门。

（三）增加生育保险。根据《四川省医疗保障局等五部门关于全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施的指导意见》，生育保险和职工基本医疗保险合并实施，增加生育保险征缴及待遇，按巴中市医疗保障局等5部门出台的《关于全面推进生育保险与职工基本医疗保险合并实施的通知》。

（四）明确缴纳基数。根据《四川省医疗保障局关于进一步明确职工基本医疗保险缴费基数的计算口径的通知》，明确职工基本医疗保险最低缴费基数以全省上年度全口径城镇单位就业人员平均工资为基准，结合巴中市社会经济水平合理确定，由市医保局确定并公布。巴中市2021年度职工基本医疗保险最低缴费基数为5185.00元/月。

（五）调整最低缴费年限计算方式。依据《社会保险法》规定，参保人员最低缴费年限累计计算，不得低于20年。

（六）调整不足年限缴费方式。参保人员缴费年限未达到本办法规定最低缴费年限的，用人单位或参保人员可以按以下方式之一办理：

（一）参保时一次性补缴不足年限的基本医疗保险费，达到法定退休年龄后享受基本医疗保险退休待遇；

（二）办理退休手续时（灵活就业人员已达到法定退休年龄），一次性补缴不足年限基本医疗保险费，享受基本医疗保险退休待遇；

（三）办理退休手续时（灵活就业人员已达到法定退休年龄），继续缴纳至最低缴费年限或申请终止其职工基本医疗保险关系。由参保人选择不足年限的缴费方式，体现以人民为中心的思想。

（七）明确转移接续规定。

其一，明确参保人因就业等个人状态变化可以相互转接参保关系，参保人连续2年（含2年）以上参加基本医疗保险的，且中断缴费时间不超过3个月的，缴费后即可正常享受待遇；中断缴费时间超过3个月的，待遇享受等待期为6个月。

其二，明确参保人员跨统筹地区转入本市就业的，其基本医疗保险关系随本人转移，只转移参保关系和个人账户，缴费年限累计计算。在转移接续前中断缴费3个月（含3个月）以内的，可按规定办理职工基本医疗保险费转移手续，缴费当月即可享受待遇。中断缴费3个月以上的，待遇享受等待期为6个月。

其三，根据《基本医疗保险关系转移接续暂行办法》“达到法定退休年龄时，享受退休人员基本医疗保险待遇的缴费年限按照各地规定执行”规定，明确从市外转入本市的参保人员达到法定退休年龄时，累计缴费不低于20年且在本市的实际缴费年限不低于10年的，不再缴纳基本医疗保险费，按规定享受本市基本医疗保险退休待遇。

（八）职工医保欠费处理方式。根据相关规定，对不按时缴纳医疗保险费的，从欠费次月起暂停其基本医疗保险待遇。设定欠费6个月（含6个月）以内、6个月以上—12个月（含12个月）、12个月以上三种欠费情形，按欠费时间长短规定了三种处理方式（6个月以内补交费用后不中断待遇享受；6个月以上—12个月补交费用后，从缴清费用之日起享受医保待遇；12个月以上设6个月的待遇等待期）。

（九）建立个人账户门诊共济保障机制。扩大个人账户使用范围，用于支付本人及其配偶、夫妻双方父母、子女的医疗费用及缴纳与医疗保障相关的社会保险个人缴费。

（十）优化调整市外住院报销比例。根据相关规定，明确市外就医报销比例：按照转诊程序到市外医疗机构就医的75%，未按照转诊程序到市外定点医疗机构就医的70%。

（十一）减轻大病患者的就医负担。患恶性肿瘤、肾功能衰竭、器官或骨髓移植术后抗免疫排斥治疗的参保人员住院治疗一个自然年度内只扣减一次二级医疗机构住院起付标准。

（十二）新增16种门诊慢特病。针对我市参保职工反映门诊特殊疾病病种较少、报销金额较少情况，结合国家、省有关文件精神，组织医学专家综合论证后，在医保基金可承受前提下新增了16种门诊慢特病病种。其中一类门诊慢特病新增10种（癫痫、矽肺病II期及以上、因疾病引起的瘫痪、阿尔茨海默症、慢性阻塞性肺气肿、慢性肾脏病、干燥综合征、慢性骨髓增殖性疾病、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎），按病情分病种确定了年度限额支付标准：1000元、1500元、2000元；二类门诊慢特病新增6种（耐多药肺结核、肝豆状核变性、湿性年龄相关性黄斑变性、胃肠间质瘤GIST、普拉德—威利综合征、原发性生长激素缺乏症），将长期依靠药物治疗的慢性病纳入门诊慢特病管理，从制度层面解决慢病患者只能选择住院治疗的弊端。

（十三）将日间手术费用按住院标准报销。参保人员因急诊、抢救、日间手术发生的符合职工基本医疗保险统筹基金支付范围内的门（急）诊医疗费用纳入住院医疗费用报销

（十四）调整最高支付限额。参保人员一个自然年度内累计发生的住院医疗费用（含二类门诊慢特病、生育医疗费用），基本医疗保险统筹基金最高支付限额14万元，职工大额医疗费用补助基金最高支付限额50万。

（十五）明确职工大额医疗费用补助参保范围。参加本市职工基本医疗保险的用人单位和参保人员可以同步参加职工大额医疗费用补助，享受职工大额医疗费用补助待遇。

（十六）职工大额医疗费用补助征缴比例。按权利义务对等原则和公平公正原则，明确在职职工和退休职工按本市职工基本医疗保险最低缴费基数的2%缴纳。

（十七）提高职工大额医疗费用补助待遇标准。职工大额医疗费用补助的参保人员因住院（含二类门诊慢特病）治疗发生的符合职工基本医疗保险基金支付范围的医疗费用，经职工基本医疗保险、公务员医疗补助报销后，剩余部分扣减二级定点医疗机构住院起付标准，实行累计分段按比例报销。即：10万（含10万元）元以内部分报销85% ，10万元以上部分报销90%。一个自然年度内职工大额医疗费用补助基金最高支付限额为50万元。

（十八）增加双向转诊起付标准的计算办法。明确参保人在一个治疗过程中因病情需要双向转诊的，由低级别定点医疗机构转往高级别定点医疗机构，只补计起付标准差额；由高级别定点医疗机构转往同级别或低级别定点医疗机构，不再另计起付标准。转诊转院由医疗机构按照政策规定办理。

（十九）明确结算时限。增加“参保人员在异地定点医药机构就医的，通过异地就医结算平台实行即时结算；不能实现异地就医即时结算的，由个人全额垫付，原则上至次年6月底前凭结算票据、费用清单、出院证明等原始资料到参保地医疗保障经办机构申请结算”。

（二十）明确信息公开内容。根据相关规定，明确医疗保障经办机构应当向社会公开医保信息系统数据集和接口标准及定点医药机构名单。

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来源：巴中日报

编辑：董天元　校对：郭姝艳

责编：王兴元　审核：王　翰