22条推荐，APLAR痛风指南来了！

　　*仅供医学专业人士阅读参考

　　更适合亚洲人，《2021年APLAR痛风治疗CPG》精华都在这！

　　痛风是亚太地区乃至世界范围内最常见的炎症性关节炎。由于种族、卫生系统、资源、社会价值观和偏好的不同，亚太地区痛风的临床管理决策可能与欧美是有差别的，这表明有必要审查亚洲人痛风的数据，并从这些数据中制定适合该地区的实践指南。

　　对此，《2021年亚太风湿病联盟（APLAR）痛风治疗临床实践指南（CPG）》已在《国际风湿病杂志》（Int J Rheum Dis）发表，让我们共同学习。

　　一、介绍

　　本CPG旨在为痛风不同阶段的管理提供循证建议：无症状高尿酸血症、急性痛风、发作间期和慢性痛风石或复杂痛风。它涵盖了药理学和非药理学干预（NPI），考虑到亚洲、澳大利亚和中东痛风患者的独特需求。指南的目标用户是在这些地区的全科医生和专家，包括风湿病学家。

　　二、指南制定方法

　　指南委员会（SC）成立了指南制定工作组（GDG），以人群、干预、比较和结果（PICO）格式制定指南问题，并监督CPG流程。技术工作组（TWG）对证据进行了评估和总结，应用了评估、发展和评价推荐分级（GRADE）方法来确定证据的确定性，并起草了推荐意见。

　　共识小组（CP）由来自澳大利亚、孟加拉国、印度尼西亚、伊拉克、菲律宾、新加坡、斯里兰卡和中国台湾的9个主要利益相关者（风湿病学家、全科医生、学者和一名患者代表）组成。

　　根据CoE、患者价值观和偏好、成本、资源使用、适用性、可行性和公平性，将每项建议的强度分为强、弱或无。

　　强推荐意味着，投票委员会相信干预的利大于弊。相对而言，弱推荐则反映了小组的保留意见，这可能是由于低CoE或成本、公平、适用性或患者偏好等问题。

　　患者和医疗从业人员之间的共同决策讨论对于弱推荐的干预措施至关重要。无推荐表明没有足够的证据来推荐或反对特定的干预措施。

　　三、结果

　　2021年APLAR治疗痛风的最终CPG包括3项总体原则和22项建议（表1）。

　　表1 治疗痛风的总体原则和最终22条建议

　　四、讨论

　　（1）类似于美国风湿病学会（ACR）和欧洲抗风湿病联盟（EULAR）治疗痛风的建议，APLAR指南涵盖了疾病不同阶段的非药物和药物管理。此外，它还审查了有关针灸和草药治疗有效性的证据，以及在开始ULT之前进行HLA-B*5801测试的证据，这些都是亚洲人所关注的。

　　在急性痛风的药物干预方面，CP成员的临床经验偏好低剂量秋水仙碱。虽然随机对照试验（RCT）中定义的低剂量为每天1.8mg，但小组成员为他们的患者每天使用0.5-1.2mg。

　　至于急性痛风患者开始ULT的适当时机，小组成员倾向于在急性痛风发作期间开始。这可能有益于在急性痛风发作后不太可能恢复的人。然而，这种做法的一个缺点是ULT可能被误认为是一种止痛药。

　　另外，小组成员在使用皮质类固醇作为预防剂方面有不同的做法。在新加坡，皮质类固醇被接受为过敏症患者的预防药物。在菲律宾，由于存在滥用风险，这些药物很少用于预防治疗。

　　该小组还认识到白介素（IL）-1抑制剂在治疗急性痛风性关节炎方面是有效的。SC进行的一项调查发现，其在亚太地区的大多数国家/地区不可使用，不过这并不影响可使用IL-1抑制剂的国家的医疗从业者。

　　如前所述，别嘌醇和雷西纳德的联合用药用于治疗难治性痛风是最有效的。然而，雷西纳德由于不良事件已从市场上移除，因此不可使用。

　　（2）对于大多数非药物干预，获益证据并不充分。然而，CP强调，因肥胖而减轻体重和避免高嘌呤饮食对健康有益，应予以鼓励。需要强调的是，建议适量饮酒并不意味着鼓励饮酒。

　　（3）在本指南的下次更新中，将回顾关于IL-1抑制剂、ULT和黄嘌呤氧化酶抑制剂联合促尿酸排泄类药物的证据。

　　本APLAR CPG的面世突显了几个研究空白。在APLAR国家，关于HLA-B*5801、难治性痛风、ULT耐药性以及痛风并发症和合并症（痛风石、尿酸盐肾病、残疾、代谢综合征和心血管疾病）患病率的数据尚不完善。

　　降尿酸药物、黄嘌呤氧化酶抑制剂和更常用的促尿酸排泄药物磺吡酮、苯溴马隆和丙磺舒的长期疗效和安全性，以及影响对这些药物反应的患者特征，应在未来的临床试验中进行研究。此外，应报告秋水仙碱、皮质类固醇和非甾体抗炎药治疗急性痛风的不良事件。

　　ULT对AHU患者的临床益处的证据并不充分，需要进一步研究。未来建议中的其他重要考虑因素是：

　　（1）各种ULT药物的成本效益；

　　（2）秋水仙碱或NSAID的预防；

　　（3）不同国家的HLA-B*5801测试。

　　未来还需要研究患者对痛风治疗方式的价值观和偏好。应解决这些空白，助力未来痛风治疗建议的制定，以期为患者带来更好的结局。

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　　参考文献：

　　[1]Lorenzo JPP，Sollano MHMZ，Salido EO，Li-Yu J，Tankeh-Torres SA，Wulansari ManuabaI AR，Rahman MM，Paul BJ，Mok MY，De Silva M，Padhan P，Lim AL，Marcial M，Vicera JJ，Haq SA，Salman S，Liyanage CK，Keen HI，Yew Kuang C，WeiJ C，Hellmi RY，Chan CE Jr，Louthrenoo W. 2021 Asia-Pacific League of Associations for Rheumatology clinical practice guideline for treatment of gout. Int J Rheum Dis. 2021 Dec 20. doi：10.1111/1756-185X.14266. Online ahead of print.

　　本文首发：医学界风湿免疫频道

　　本文作者：陈新鹏

　　责任编辑：风禾

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