瑞金专题 | 超声引导下桡神经阻滞

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1.上肢远端神经阻滞

随着ERAS概念的不断发展，对于术后镇痛的要求也不断增加，除了非甾体类抗炎药物的使用以外，神经阻滞技术也是临床麻醉中常用的镇痛方式。在上肢手术中，常采用臂丛神经阻滞，例如肌间沟臂丛神经阻滞、锁骨上臂丛神经阻滞、锁骨下臂丛神经阻滞以及腋路臂丛神经阻滞。但是近些年的几项研究指出远端神经阻滞更容易操作、更有效、更安全。远端神经阻滞不但能降低气胸、膈神经阻滞、误入椎管等并发症的发生风险，而且不会影响近端肌肉的活动，增加患者的满意度和舒适度，促进患者的快速康复。

2.桡神经解剖特点

桡神经是臂丛神经中最粗大的分支，由颈5-8和胸1的前支进入后束发出而形成。桡神经在腋动脉第三段和肱动脉上部之后，在肩胛下肌和背阔肌与大圆肌肌腱之前向下走行。在大圆肌下缘之下、三头肌长头和肱骨之间穿过三边孔。之后桡神经旋转绕至肱骨后部，走行于三头肌内侧头最上部的纤维后方，在此处发出两个分支，其中一个是肌支，到达三头肌外侧头，另一个分支通过三头肌内侧头到达肘关节。主支下行至肱骨外侧之后，穿过肌间隔外侧进入前部，向深处下降到达肱肌和肱桡肌近侧之间的沟，之后远达桡侧腕长伸肌。在肱骨外上髁前方分成深浅两个终支，即深支和浅支。

深支又称为骨间后神经，其走行围绕桡骨外侧面旋肱肌两头之间到达前臂背面，沿前臂骨间膜后面，前臂浅、深伸肌之间下行达腕关节背面。桡神经浅支在前臂上1/3前外侧的外上髁下降，在前臂中1/3位于肱桡肌后面，走行于桡动脉外侧缘，在腕关节外侧离开桡动脉，走行达肱桡肌腱的深面，穿过深筋膜，分成5支指背神经。在手背常与前臂后皮神经或前臂外侧皮神经相交通（图1、2）。

图1.桡神经解剖特点

（摘自《超声引导下的神经阻滞技术》王爱忠等）

3.桡神经支配

桡神经在上臂支配肱三头肌、肘肌、肱桡肌、桡侧伸腕长肌和肱肌。深支在前臂支配除桡侧伸腕长肌以外的前臂所有伸肌；浅支支配腕、手背部桡侧及桡侧两个半手指背侧皮肤感觉（图2、3）。

图2.桡神经走行及支配区域

（摘自《奈特人体解剖学彩色图谱》第六版）

图3.桡神经感觉支配

（摘自《奈特人体解剖学彩色图谱》第六版）

4.超声引导桡神经阻滞技术

4.1肱骨中段超声引导晓神经阻滞

4.1.1 肱骨中段超声引导桡神经阻滞的体位

患者取平卧位，头稍偏向对侧，患侧肩关节内收，肘关节屈曲、内旋，充分暴露上臂外侧部，常选用平面内进针技术（见图4)。也可取侧卧位，患侧向上，肢体贴体自然伸展。穿刺前予以适量镇静药物，常选用线阵探头，在无菌塑料套内倒入适量耦合剂，包紧探头备用。

图4. 肱骨中段桡神经阻滞体位及探头位置

4.1.2 肱骨中段桡神经的超声定位

将探头置于肱骨中段桡神经沟部，探头与肱骨垂直。调整探头位置在超声图像上清晰显示肱三头肌、肱肌和肱骨的声像，在肱骨、肱三头肌和肱肌之间可见三角形或椭圆形高回声声像即为桡神经（图5）。此处行神经阻滞，可同时阻断桡神经的深支和浅支。

图5. 肱骨中段桡神经超声图像

4.1.3 肱骨中段超声引导下桡神经阻滞的操作方法

常采用平面内进针技术，局部皮肤消毒后，使用22G神经阻滞穿刺针从探头前端进针，调整角度缓慢向桡神经推进，穿过肱肌后到达桡神经附近，注入局麻药物(0.375%罗哌卡因3-5ml)，注药期间注意患者有无触电样异感（图6）。

图6. 超声引导下肱骨中段桡神经阻滞图解

4.2 肘部超声引导下桡神经阻滞

4.2.1 肘部超声引导下桡神经阻滞的体位

患者多取平卧位，患侧肢体外展，肘关节伸直放置于平车上（图7）。穿刺前予以适量镇静药物，常选用线阵探头，在无菌塑料套内倒入适量耦合剂，包紧探头备用。

图7. 肘部桡神经阻滞体位及探头位置

4.2.2 肘部桡神经的超声定位

将探头横置于肘窝外侧，超声下可见肱肌、肱桡肌和肱骨外上髁的声像，在肱肌的外侧、肱桡肌的内侧和肱骨外上髁的浅层可见一梭形高回声声像即为桡神经（图8）。在此水平阻滞不宜位置过低，以免仅阻滞深支或浅支，导致阻滞不全。

图8. 肘部桡神经超声图像

4.2.3 肘部超声引导下桡神经阻滞的操作方法

常采用平面内进针技术，局部皮肤消毒后，使用22G神经阻滞穿刺针从探头内侧进针，调整角度缓慢向桡神经推进，穿过肱肌后到达桡神经附近，注入局麻药物(0.375%罗哌卡因3-5ml)，注药期间注意患者有无触电样异感（图9）。

图9. 超声引导下肘部桡神经阻滞图解

4.3 超声引导下骨间后神经（桡神经深支）阻滞

4.3.1 超声引导下骨间后神经阻滞的体位

多取平卧位，患侧肩关节外展，肘关节伸直、内旋放置于平车上，掌面向下。穿刺前予以适量镇静药物，常选用线阵探头，在无菌塑料套内倒入适量耦合剂，包紧探头备用（图10）。

图10. 骨间后神经阻滞体位及探头位置

4.3.2 骨间后神经阻滞的超声定位

将探头置于前臂中段后侧，探头与桡骨垂直。超声下可见浅层的指伸肌和尺侧腕伸肌，深部为旋后肌和尺、桡骨，在指伸肌的深面，旋后肌的浅面可见骨间后神经（图11）。

如在该水平无法明确识别骨间后神经所在位置，可以在肘部或肱骨中段寻找到桡神经后，将探头沿桡神经走行方向往远端移动，追踪其位置。

图11.骨间后神经超声图像

4.3.3 超声引导下骨间后神经阻滞的操作方法

通常采用平面内进针技术，局部皮肤消毒后，使用22G神经阻滞穿刺针进行穿刺，调整进针方向，到达旋后肌浅层的骨间后神经附近即可注入局麻药物(0.375%罗哌卡因3ml)，注药期间注意患者有无触电样异感(图12)。

图12 注药期间注意观察患者

4.4 超声引导下前臂桡神经浅支阻滞

4.4.1 超声引导下前臂桡神经浅支阻滞的体位

多取平卧位，患侧肘关节伸直、外展、外旋放置于平车上，掌面向上。穿刺前予以适量镇静药物，常选用线阵探头，在无菌塑料套内倒入适量耦合剂，包紧探头备用（图13）。

图13. 前臂桡神经浅支阻滞的体位及探头位置

4.4.2 前臂桡神经浅支的超声定位

在肘部或肱骨中段寻找到桡神经后，将探头沿桡神经走行方向往远端移动，可见桡神经分为浅支和深支，由此定位桡神经浅支的所在位置。在肱桡肌的深面，在旋前圆肌与桡侧腕长伸肌之间可见与桡动脉伴行的桡神经（图14）。

图14.前臂桡神经超声图像

4.4.3 超声引导下前臂桡神经浅支阻滞的操作方法

通常采用平面内进针技术，局部皮肤消毒后，使用22G神经阻滞穿刺针进行穿刺，调整进针方向，到达桡神经附近即可注入局麻药物(0.375%罗哌卡因3ml)，由于其走行常与桡动脉伴行，阻滞过程中应看到完整针尖位置，以防误入血管，注药期间注意回抽明确有无血液（图15）。

图15. 超声引导下前臂桡神经浅支阻滞图解

5.超声引导下桡神经阻滞的临床应用

单纯的桡神经阻滞往往难以满足手术要求，往往需要复合尺神经、正中神经阻滞，但是超声引导下桡神经阻滞技术仍有其临床意义，例如在腋路臂丛神经阻滞效果欠佳时，单纯的桡神经阻滞可以做一个很好的补充。

参考文献

王爱忠，范坤，赵达强等.超声引导下的神经阻滞技术[M].上海:上海交通大学出版社，2019.

Frank H.Netter.奈特人体解剖学彩色图谱[M].北京:人民卫生出版社，2015.

张励才.麻醉解剖学 第3版[M].北京:人民卫生出版社，2012