病毒性肺炎如何处理？专家经验分享 | CTS2021

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COVID后时代，危重症病毒性肺炎如何进行临床管理？

细菌、真菌、病毒，军团菌、支原体等非典型病原体均可导致肺炎。谈及病毒性肺炎，现新冠肺炎（COVID-19）肆掠全球，给广大民众的健康和生命安全造成巨大冲击。如今，COVID-19在全球仍有散发，冷链运输、人员输入是主要原因。COVID-19在国外仍较严峻，但在国内基本处于动态清零的过程。COVID-19后时代特指我国在新冠疫情后针对病毒性肺炎的临床管理。

2021年12月11日，在福建厦门举办的中华医学会呼吸病学年会暨第二十二次全国呼吸病学术会上，来自北京大学人民医院呼吸与危重症医学科的高占成教授就“COVID后时代危重症病毒性肺炎的临床管理策略”一题进行了精彩的分享与讲解，闲话少叙，让我们一起来看看吧！

病毒性肺炎概述

高占成教授引用美国疾控中心发布在《新英格兰杂志》上的文章，介绍了病毒性肺炎的概况，据图1所示[1]：入组的社区获得性肺炎（CAP）患者中有38%的微生物标本报阳，检出的病原体为单一或多种病毒（占比23%）、细菌（11%）、细菌与病毒混合生长（3%）、真菌与结核分枝杆菌（1%）。

位居前三的病原体分别为鼻病毒（占比9%）、流感病毒（6%）、肺炎链球菌（5%）。由此可见，病毒所致的CAP常见，临床不可忽视。

图1

回顾我国近10余年的呼吸道传染病概况，非典型肺炎病毒（SARS病毒）、H1N1猪流感病毒、H5N1禽流感（见图2）等均给国家带来了沉重的医疗和经济负担。

图2

▌病毒—影像—临床表征的关联：

• 病毒增值：在细胞内扩增—再感染细胞—再扩增；

• 毒力：低毒力（麻疹）、高毒力（禽流感、SARS1/2）；

• 传染特征：低传染性[人鼻病毒（HRV）]、高传染性[麻疹、流感病毒（IFV）、SARS1/2]；

• 宿主免疫状态：免疫低下宿主常合并疱疹病毒、巨细胞病毒（CMV）、呼吸道合胞病毒（RSV）等感染；正常宿主可合并腺病毒（Adv）感染；

• 转化型病毒：人类疱疹病毒（EB病毒）—鼻型N/KT细胞淋巴瘤。

▌呼吸道病毒肺炎的临床分类：

• 高毒力、强传染性

常见：SARS-COV-1/2、 中东呼吸综合症冠状病毒（ MERS-COV）、新型流感病毒（Novel IFV/AIFV）、新型腺病毒（Novel Adv）。

特点：发病时间短（＜7-10d）、患者胸部CT提示多叶段肺炎、重症患者病情进展迅速；多为聚集病例、人群普遍易感，警惕再发和新发流行性病毒性肺炎（见图3）。

图3

• 伴有出疹、强传染性

常见：麻疹病毒。

特点：青少年集体发病或散发，伴出疹[麻疹粘膜斑（Koplik斑）]；通常预后较好。

• 高毒力、弱传染性

常见：HRV-A21。

特点：呼吸道症状在短期内加重、肺内病灶呈多形态、并累及多肺叶。

• 宿主免疫功能正常

常见：Adv（见图4）、HRV。

特点：病例呈散发或聚集，呼吸道症状在短期内加重；患者肺部病灶多样化。

图4

• 宿主免疫功能低下

常见病因：CMV、RSV。

特点：免疫低下（器官移植、使用糖皮质激素等免疫抑制剂）人群易感，病情进展快、预后差。

精准监测感染病原的必要性

高占成教授根据一则病毒性肺炎的案例，来论证精准识别感染原的必要性。患者资料：26岁、青年女性，因“发热、咳嗽1月”入院。经验抗菌治疗无效，且治疗期间肺部病灶明显增加（见图5）。肺泡灌洗液及血液中均检出EB病毒，最后经“肺穿刺”获取肺组织送检病理后确诊为：鼻型NK/T淋巴瘤、EB病毒感染。

图5

为此，高占成教授指出：“病毒性肺炎的临床症状及影像学表现复杂多样，借助微生物培养、三代测序、分子生物学、病理等检查手段有助于早发现、早诊断、早干预、早预警、防扩散。”

及时评价宿主状态

▌生物标志物

• 干扰素α诱导蛋白27可用于有效区分流感病毒和细菌；磷脂酰胆碱和D-葡萄糖酸盐可用于区分单纯病毒和非单纯病毒感染。

• 目前尚无可区分不同病毒性肺炎的有效生物标志物，当前研究侧重于多种基因的表达谱；RSV在外周血中诱导独特的转录谱。

• HRV感染时，儿童表现的固有和适应性免疫反应较低；流感病毒（Flu）感染时，干扰素、炎症、单核细胞及固有免疫相关基因表达增高；RSV感染时，中性多形核白细胞（PMN）、B细胞、T细胞、淋巴谱系和抗菌反应相关的基因表达增高。

• 炎症相关的生物标志物可用于评估重症病毒性肺炎疗效与预后，如C-反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）、白细胞介素-6（IL-6）、红细胞沉降率（ESR）、血清淀粉样蛋白A（SAA）、血清铁蛋白（SF）[2]。

▌病情评估

• 二氢鞘氨醇、乳酸等血清代谢组学可揭示呼吸暂停期间的代谢变化、建立与疾病严重程度相关的代谢特征[3]。
  

  瞿介明教授团队[4]将目标患者关于肺叶浸润、淋巴细胞降低、感染、吸烟、高血压、年龄等变量来计算mulbsta评分，以评估90d病毒性肺炎的死亡风险。mulbsta评分的敏感性为0.776，特异性为0.778，预测能力明显优于CURB-65评分（AUROC=0.773 vs 0.717，p＜0.001）。

高占成教授指出：“血清代谢组学、mulbsta评分具有临床价值，可区分病毒性肺炎患者的危险级别；并为进一步的临床决策提供指导。”

完善临床管理策略

关于病毒性肺炎的临床管理策略，高占成教授重点讲述了“危重病例”的救治：

• 常规序贯氧疗是核心救治，维持目标氧合。

• 改变通气模式，可采用俯卧位通气及肺透析[体外膜肺氧合（ECMO）、体外二氧化碳清除（ECCO 2 R）]。

• 使用抗病毒药物； 抗病毒药物可阻止病毒进入细胞、阻止病毒合成及胞外释放。

• 把握糖皮质激素的适应症和时间窗。

  糖皮质激素可用于流感所致的急性呼吸窘迫综合征（ARDS）。

  小剂量甲泼尼龙琥珀酸钠，即1mg/（kg.d）的甲泼尼龙琥珀酸钠可减轻炎症反应； 发生ARDS的7-13 d使用糖皮质激素可降低病死率。

• 中和抗体：

  被动免疫： 抗病毒血清，如康复者血浆、免疫血浆；

  主动免疫： 接种疫苗。

高占成教授强调:“接种疫苗是预防病毒性肺炎的有效方式，但切断传染源、隔绝传染途径，同样重要。”

总结：

最后，高占成教授作出以下概括：

• 危重症病毒性肺炎的感染病原多样化，提高病原实验室诊断水平有助于早发现、早诊断、早干预，预后好；

• 危重症病毒性肺炎的临床表现复杂、病情进展迅速，及时而准确评估宿主病情状态有助于改善发病预后；

• 危重症病毒性肺炎的治疗策略包括对症经验治疗、尽早明确病因后转为目标治疗。

参考文献：

[1]Jain S,Self WH,Wunderink RG,et al.Community-Acquired Pneumonia Requiring Hospitalization among U.S.Adults.N Engl J Med.2015 Jul 30;373(5):415-27.

[2]Zeng F,Huang Y,Guo Y,Yin M,Chen X,Xiao L,Deng G.Association of inflammatory markers with the severity of COVID-19:A meta-analysis.Int J Infect Dis.2020 Jul;96:467-474.

[3]Ning P,Zheng Y,Luo Q,et al.Metabolic profiles in community-acquired pneumonia:developing assessment tools for disease severity.Crit Care.2018 May 14;22(1):130.

[4]Guo L,Wei D,Zhang X,Wu Y,Li Q,Zhou M,Qu J.Clinical Features Predicting Mortality Risk in Patients With Viral Pneumonia:The MuLBSTA Score.Front Microbiol.2019 Dec 3;10:2752.doi:10.3389/fmicb.2019.02752.Erratum in:Front Microbiol.2020 Jun 09;11:1304.

本文首发：医学界呼吸频道

本文整理：CTS记录组

汇报专家：高占成

责任编辑：戴戴 章丽

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