山东医疗保障局曝光16起医疗保障基金违法违规使用典型案例

山东省医疗保障局近日曝光了16起医疗保障基金违法违规使用典型案例。

此次曝光的全省16起典型案例具有较强的代表性，涉及医疗机构超标准收费、不合理收费、串换诊疗项目、为非定点医疗机构提供医保结算服务等方式违规使用医保基金、医疗机构通过冒名就医、伪造医疗文书、虚记费用等“假病人”“假病情”“假票据”方式欺诈骗取医保基金、参保个人通过二次报销等获取非法利益等违法行为，涉及违法违规使用套取、骗取医保基金1262.36万元。

目前，这16起案件已追回医保基金1262.36万元，限期整改4家，暂停医疗机构科室医保服务1家，暂停医疗机构医保结算及服务2家，解除医疗机构医保协议2家，暂停个人医疗费用联网结算1人，行政处罚4家，罚金64.06万元，向司法机关移送3家，判处有期徒刑14人，依法逮捕4人，取保候审6人，形成了强有力震慑。

附：医疗保障基金违法违规使用典型案例

1.济南市莱芜熠能矿业有限公司职工医院欺诈骗取医保基金案

经核查，2020年1月至11月，莱芜熠能矿业有限公司职工医院存在伪造医疗文书骗取医保基金的违法行为，涉及违法违规金额9873元；同时该院还存在违规收费、为非定点医疗机构提供医保结算服务等问题，涉及违规金额15.55万元。

医保部门依据《中华人民共和国社会保险法》、《济南市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》，追回违规费用15.55万元，责令该院退回骗取的医保基金9873元，并行政处罚29619元，解除与该院签订的基本医疗保险定点医疗机构服务协议。

2.青岛恒博心脑血管病医院欺诈骗取医保基金案

经核查，2019年7月至2020年12月，青岛恒博心脑血管病医院存在涉嫌伪造彩超检查报告单、违规使用医保基金等问题，涉及违法违规金额370.41万元。

医保部门依据《中华人民共和国社会保险法》、《青岛市社会医疗保险办法》及《青岛市社会医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》，追回违法违规费用370.41万元，解除与该医院签订的医保服务协议，对该医院涉嫌伪造彩超报告单等问题移送当地公安机关立案侦查。2021年6月20日，该案经检察机关批准，逮捕4人，取保候审6人。

3.淄博市桓台济民医院违规使用医保基金案

经核查，2018年1月至2020年12月，桓台济民医院存在违规收费等问题，涉及违规金额168.84万元。

医保部门依据《中华人民共和国社会保险法》、《淄博市基本医疗保险住院定点医疗机构医保服务协议》，约谈该院负责人，追回违规费用168.84万元，暂停该院外科医保服务3个月。

4.枣庄市台儿庄区参保居民孙某欺诈骗取医保基金案

经核查，孙某于2020年5月23日、6月19日将本人医疗保障凭证交由其双胞胎哥哥冒名使用，在枣庄某定点医院住院报销医疗费用共计15.34万元。

医保部门依据《中华人民共和国社会保险法》，追回违法违规费用15.34万元，并移交当地公安机关。

5.东营市中医医院违规使用医保基金案

经核查，东营市中医医院在2018年1月至2020年7月，存在不合理收费、超适应症限制范围用药等问题，涉及违规金额26228.87元。

医保部门依据《中华人民共和国社会保险法》、《东营市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》，追回违规金额26228.87元。

6.烟台中大肛肠专科医院违规使用医保基金案

2021年4月，经当地医保部门核查，发现烟台中大肛肠专科医院存在不合理收费、超医保药品限定支付、过度检查等问题，涉及违规金额47.6万元。

医保部门依据《中华人民共和国社会保险法》、《烟台市基本医疗保险服务协议》，追回违规费用47.6万元，并责令医院限期整改。

7.潍坊市诸城博济医院违规使用医保基金案

经核查，2019年1月至2021年4月，诸城博济医院存在超标准收费、超限制范围用药等问题，涉及违规金额109.8万元。

医保部门依据《中华人民共和国社会保险法》、《诸城市基本医疗保险服务协议》，追回违规费用109.8万元。

8.济宁市任城区金城街道（众和）社区卫生服务中心违规使用医保基金案

经核查，济宁市任城区金城街道（众和）社区卫生服务中心在2018年1月1日至2020年6月30日期间，存在上传医保结算系统项目对应错误、降低标准收住院、超标准收费等违规使用医保基金行为，涉及违规金额99万元。

医保部门依据《中华人民共和国社会保险法》、《济宁市任城区基本医疗保险综合定点医疗机构医疗服务协议》，追回违规费用99万元。

9.泰安新泰刘杜中心卫生院欺诈骗取医保基金案

2021年4月，经当地医保部门核查，发现新泰市刘杜中心卫生院存在超标准收费、虚计费用等违规使用医保基金问题，涉及违法违规金额25636元。

医保部门依据《中华人民共和国社会保险法》、《泰安市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》，追回违法违规费用25636元，并行政处罚76908元。

10.威海长城医院有限公司中医医院违规使用医保基金案

2021年11月，经当地医保部门核查，发现威海长城医院有限公司中医医院存在超医保限制用药、不合理收费、病历管理不规范等问题，涉及违规金额94559.01元。

医保部门依据《中华人民共和国社会保险法》、《医疗保障基金使用监督管理条例》、《威海市基本医疗保险综合（专科）定点医疗机构服务协议》，追回违规费用94559.01元，并暂停医保结算三个月。

11.日照市中心医院违规使用医保基金案

经核查，2018年1月至2020年6月，日照市中心医院存在超范围用药等违规使用医保基金问题，涉及违规金额97.62万元。

医保部门依据《中华人民共和国社会保险法》、《日照市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》，责令该院限期整改，追回违规费用97.62万元。

12.临沂高新医院有限公司欺诈骗取医保基金案

经核查，临沂高新医院有限公司存在挂床住院等违规使用医保基金问题，涉及违规金额114.19万元。

医保部门依据《中华人民共和国社会保险法》、《临沂市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》，追回违规费用114.19万元，对该院主要负责人进行约谈，责令医院限期整改，并将问题线索移交当地综合行政执法部门。

13.德州市德城区康复医院违规使用医保基金案

经核查，该院存在超医保支付限定使用药品、超标准收费、串换诊疗项目等行为，涉及违法违规金额118425.13元（其中因串换项目基金支出39060元）。

医保部门依据《中华人民共和国社会保险法》、《德州市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》，约谈医院负责人，责成对违规行为立即整改；追回违规费用118425.13元，并行政处罚78120元。

14.聊城市颈腰椎病医院违规使用医保基金案

经核查，2020年至2021年1月，聊城市颈腰椎病医院存在违反诊疗规范违规使用医保基金等问题，涉及违规金额141.39万元。

医保部门依据《中华人民共和国社会保险法》、《聊城市东昌府区基本医疗保险定点医院医疗服务协议》，约谈该院负责人，追回违规费用141.39万元，自3月30日至5月6日，暂停该院基本医疗保险定点服务，协议到期后不再续签。

15.滨州市惠民阳光医院欺诈骗取医保基金案

经核查，2017年6月至2018年10月，滨州市惠民阳光医院虚构病人住院共计174人次，骗取医保基金49.25万元。

医保部门依据《中华人民共和国社会保险法》、《滨州市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》，解除该院医保服务协议。2020年9月，该院14名涉案人员中陈某某被判处有期徒刑六年，林某某被判处有期徒刑四年，刘某某等其余12人分别被判处有期徒刑三年至七个月不等，缓期执行；并处罚金共45.6万元。

16.菏泽市定陶区黄某某重复报销住院费用案

经核查，2019年1月，黄某某在北京某医院住院并联网结算后，又回到参保地（定陶区）二次报销住院金额4.53万元、大病保险金额1.37万元，违规重复享受医保待遇，造成医保基金损失5.9万元。

医保部门依据《中华人民共和国社会保险法》、《菏泽市定陶区基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》，责令黄某某退回医保基金5.9万元，并暂停其医疗费用联网结算4个月。

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