“沪惠保”打样，“惠民保”如何走得更远

一年保费几十元至上百元，保障额度超数十万元，不限年龄、职业、健康状况……近1年多时间，140多款城市定制型商业医疗保险（即“惠民保”）业务在各地雨后春笋般涌现，参保人数近9000万。

今年7月1日正式生效的“沪惠保”更是刷新了“惠民保”单个项目首年参保人数之最。但随之而来的，是这一标杆产品“4个月已赔付2.2亿元”的数据，在被肯定实实在在惠及百姓的同时，也引来了业界对于“高赔付率能让‘惠民保’走多远”的担忧。

好事办好，更要办久。赔付率过高，影响可持续经营；赔付率太低，普而不惠。对于刚刚起步的“惠民保”项目而言，从产品设计、科学定价、运营推广，到理赔服务、科技平台赋能，在未来持续经营的过程中，需发挥各方集体智慧，协同作战。

（7月1日至10月31日）

4个月赔付2.2亿元

“沪惠保”惠民之余的成本考量

作为上海首款普惠型城市定制型商业医疗保险产品，“沪惠保”从4月27日正式发布到6月30日本年度投保通道关闭，参保人数累计超739万人，创下“惠民保”单个项目首年参保人数之最，参保率达38.5%。这对于基本医保参保人数约1900万的上海来说，相当于不到3人就有1人投保了“沪惠保”。

这与当地医疗保障及银保监部门、大数据中心、保险同业公会等相关部门联合支持推动，以中国太保寿险为首的9家保险公司建立“共保体”风险共担模式，医保卡支付保费和家庭共济模式等创新举措的合力助推，不无关系。

从更深层次的角度去探讨，“惠民保”的爆发式增长并非偶然，与健康中国战略的实施、民众健康意识的提高、政府职能的转变及国家医改等因素密切相关。

作为一款兼具普惠型和公益性的商业保险，“惠民保”与基本医保存在边界，即“惠民保”是基本医保的补充，是报销基本医保不报销的部分，它拓展了现有医保体系的广度和深度，为构建多层次的医疗保障体系探索出一条新道路。但同时，早期缺乏顶层设计带来的一些问题也逐渐暴露，亟需在不断革新中升级和完善。

以“沪惠保”为例，截至10月31日，“沪惠保”生效4个月，累计赔付保险金额2.2亿元，单次最高赔付额30万元，受理理赔申请人次近5万人，获赔人次4.5万余人，结案率96%，平均结案时长2.4个工作日，理赔申请电子诊疗数据应用率67%，客户一次性提交资料完成理赔的案件占比90%。

业内人士算了一笔账：按739万人参保人数、人均1年保费115元来计算，今年“沪惠保”累计保费收入约8.5亿元。然而，生效4个月已赔付2.2亿元，在剩余8个月内，若赔付金额继续大幅攀升，难道“沪惠保”要面临首年就“赔穿”的局面？

针对这些讨论，“沪惠保”首席承保公司中国太保寿险“惠民保”项目相关负责人对记者说，赔付得多，说明老百姓确实享受到了实惠，解决了一部分人群真切的医疗需求，符合“惠民保”推出的初衷。当然，赔付率过高也会影响保险公司参与的积极性，保险公司追求的是高质量可持续发展。

据太保寿险上述负责人介绍，“沪惠保”产品设计是在对上海历史医疗数据准确分析的基础上，结合自愿参保的特点，整体风险评估后确定的。从目前情况看，“沪惠保”赔付情况仍然符合产品定价测算预期，赔付率总体可控。尤其是从最近1个多月的数据看，赔付已基本趋于平稳。

“惠民保”科学的精准定价，对保险公司提出了很大挑战，也是对保险公司专业能力的一次实战检验。

随着各地“惠民保”项目赔付情况逐步明朗，未来的产品设计还需要基于年度赔付情况重新测算，并在政府指导下调整产品责任或费率。在项目持续发展中秉承稳健经营、长期发展的理念，探索普惠保障和商业利益之间的平衡，最终实现保险公司保本微利下的惠民利民。

好事办好更要办久

“惠民保”重在行稳致远

“沪惠保”引发的业内讨论，正是“惠民保”项目推出以来各方观点的缩影。在业内人士看来，涉及民生福祉的商业保险，应遵循尽力而为、量力而行的基本原则，好事办好，更要办久，办好办久的基础是政府受益、社会受益、消费者受益、承办企业保本微利。

参保率、续保率是“惠民保”项目可持续推进的重要前提和关键要素。若参保率过低，保险公司无法避免亏损，无法长期经营此类业务，产品持续性面临挑战。全国范围内，“惠民保”产品的参保率差异较大，最低不足1%，最高达89%，普遍在1%至15%之间。其中，大部分“惠民保”项目均处于客户参保率和产品保障水平双低的情况。

截至目前，太保寿险参与全国“惠民保”项目33个，其中，7个项目为首席承保人，在全国近9000万“惠民保”参保人群中，太保寿险覆盖2000余万参保人，占比近四分之一。尤其是在上海，浙江绍兴、衢州、嘉兴，山东淄博等地的主承保实践中，太保寿险在产品开发、系统运营、理赔服务等方面积累了丰富经验，对业务政策和发展方向有着深入理解与研究。

“为实现‘惠民保’产品的可持续经营，参保率不宜过低。”太保寿险上述负责人深有感触。而政府部门在“惠民保”项目上的指导支持力度及共保模式等，均对参保率起着关键性作用。充分发挥相关政府部门的指导力量，结合保险公司较好的地推能力，可有效提升“惠民保”项目的参保率。

“沪惠保”创新性推出“公域+私域、线上+线下、激励相容、风险共担”的上海模式，建立公域、私域差异化宣传推广，全面调动各共保体成员的积极性。浙江的“惠民保”项目的承保情况高于全国整体水平，形成“惠民保”参保率的高地，这背后自然是离不开政府部门的大力支持。

此外，保险公司也需得到政府部门指导下的医保数据赋能支持。太保寿险上述负责人坦言，“惠民保”的产品设计，之所以能突破传统保险的门槛设定，兼具不限年龄、不限健康状况、价格普惠等突出亮点，得益于在政府部门指导下强化了医疗保障领域的数据赋能，能对参保人的历史医疗费用发生情况、增长率、既往症比例、疾病发生率等指标进行量化分析。

同时，保险公司还应在需求端发力，充分考虑产品测算的逆选择风险与赔付超预期风险，建立经验数据库及场景化不同生命周期、参保群体的开发设计能力。业内人士建议，政府相关部门可协同保险公司共同探索，合理制定正面及负面清单、项目动态调整机制，保费可按照周期性赔付率动态调整，以保障项目长效运营。

一位参与“惠民保”开发的保险公司产品部负责人表示：“建议将长期思维贯穿于设计、运营管理的各个环节，坚持动态、平衡、总体、周期性等理念，以3至5年为一个周期，在产品的设计期增强风险意识、坚持保本微利和风险可控，在项目运营期建立产品回溯机制，及时根据参保和理赔情况，相应调整方案，真正实现项目长期、均衡的可持续发展。”

买了就能一劳永逸？

消费者保险意识待深化

在经历萌芽期、探索期、爆发期及规范发展期这四个阶段后，“惠民保”业务可提升居民保障水平这一显著特征，已为多数消费者所肯定。但在具体保障范围等方面，部分保险消费者对“惠民保”仍有不少误读。

不少保险消费者认为，购买“惠民保”就可一劳永逸，可完全替代商业保险。然而，“惠民保”是一款补充医疗保险，解决的是老百姓在基本医保和大病医保之后的医疗费用报销问题，在报销范围、起付线等方面都有一定的门槛要求。

如果消费者在社保目录外药品、专病及罕见病保障、健康管理，以及续保更稳定、保障范围更宽、保障额度更足、免赔额相对更低、弥补康复费及营养费等收入损失方面有具体需求，建议除了投保“惠民保”，还需搭配商业型医疗险和重疾险。

消费者教育方面，保险公司也应承担起相应责任。记者在调研中了解到，为快速推广“惠民保”业务，一些地区的部分保险公司业务人员在销售时，会使用一些不规范的话术。“年龄大的消费者一定不要错过”“这个比商业健康险更实惠”等说辞，容易让部分健康人群误以为买完“惠民保”就能一劳永逸。

事实上，“惠民保”有低价和政府参与的属性，如果保险公司推广到位，会使其成为很多低收入者和缺乏保险意识者拥有的人生第一份商业保险。在“惠民保”发生赔付后，消费者即能感受到保险的保障能力，从而被激发起更强的保险意识。消费者保险意识的觉醒，正是医疗保障体系走向成熟的重要基石。

虽然，目前“惠民保”项目仍在摸索中前进，但在政府部门、相关政策的支持下，相信在未来，这一惠民、利民、便民的业务，在撬动商业保险市场、构建国家多层次社会保障体系建设中担当更加重要的角色。