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关注药物的合理使用！
临床中，结核患者通常合并一定程度的真菌感染，临床通常使用广谱抗真菌药物进行经验性治疗。但是对于结核患者来说：真菌药物的合理应用没有那么简单，伏立康唑更是如此。通俗说：哪里有伏利康唑哪里就有江湖！
先说说伏利康唑吧。它是一个三唑类抗真菌药物，通常对曲霉菌属，如黄曲霉菌、烟曲霉菌、土曲霉菌等。同时，还对念珠菌属如白色念珠菌、光滑念珠菌及克柔念珠菌有较好的抗菌作用 [1] ，它也是临床目前较常用的一类抗真菌药物。但是临床使用通常缺少一定的规范性。
使用剂量方面的问题
伏利康唑的药代动力学个体差异较大，消除半衰期与药物剂量有关，据研究发现：对于未使用负荷剂量的患者，其血药浓度需要6天才能达到血药峰浓度。
所以，伏利康唑的说明书也明确规定了患者使用它的规范：
对于曲霉菌感染的患者体重≤40kg，常规应给予伏利康唑0.3g/q12h（首日负荷剂量24h），0.2g/q12h；
对于≥40kg，常规应给予伏利康唑0.4g/q12h（首日负荷剂量24h），0.2g/q12h；或者严格按照说明书要求 [2] ：首日负荷剂量6mg/kg/次，q12h；维持剂量4mg/kg/次，q12h。
而关于使用剂量，这也是临床常常忽略的地方。同时建议：鉴于伏立康唑的药代动力学的特殊性和临床用药的合理性，建议有条件的医院可以开展伏立康唑的血药浓度监测。
总之，对于成人使用伏立康唑的剂量具体可见下表所示：
静脉滴注
负荷剂量（第1个24小时）
每次6mg/kg/q12h
维持剂量（开始用药24小时以后）
每次4mg/kg/q12h
与其他药物间的相互作用机制
对于结核初治未耐药的患者，利福平通常是核心的抗痨药物。当该类结核患者合并真菌感染时，就意味着该类患者既要使用伏立康唑又要使用利福平，但是这样两者药物的相互作用不容忽视！
因为伏立康唑主要通过细胞色素P450同工酶代谢，主要包括CYP2C19、CYP2C9及CYP3A4，这些同工酶的抑制剂或诱导剂分别可增高或降低伏立康唑的血药浓度。而利福平为细胞色素酶CYP3A4的诱导剂。当利福平与伏立康唑联合使用时，可明显降低伏立康唑的血药浓度 [2] 。
与结核合并真菌感染患者常用药物的相互作用与解决策略
作为结核合并真菌感染患者常用药物的利福平，它是肝药酶CYP3A4的诱导剂，当它与600mg利福平合用，伏立康唑的血药峰浓度会明显下降 [2] 。因此，禁止伏立康唑与利福平合用。如果迫不得已，两药必须要联合使用时，依据利福平的半衰期为3～5h，两药使用时间间隔应至少3h或以上。
另外，也作为结核合并真菌感染患者常用药物中的利福布汀，它也是肝药酶CYP3A4的诱导剂，当二者联合使用时，可明显降低伏立康唑的血药浓度 [2] ，建议根据患者的实际情况，可适当增加伏立康唑的使用剂量或者将两药的使用时间间隔在3小时以上。
因此，在临床中我们药师应关注伏立康唑的应用细节并根据患者的实际情况给予合理性用药。同时留意伏立康唑的药物相互作用，以促进临床的合理规范用药。
参考文献
[1] 卫生部合理用药专家委员会.中国医师、药师临床用药指南[M]，第2版.重庆：重庆出版社2014：233-236.
[2] 伏立康唑中文说明书.2012年版.四川美大康华康药业有限公司.
本文首发：医学界感染频道
本文作者：喻明丽
责任编辑：cindy
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