12月实施！青海出台职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法

人民网西宁11月26日电 (杨启红)11月26日，本网从青海省医疗保障局获悉，《青海省职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法》(以下简称《实施办法》)将于12月1日起正式实施，《实施办法》主要包括建立健全门诊共济保障机制、改革职工医保个人账户、协同推进共济保障机制三个方面的政策。

建立健全门诊共济保障机制方面，主要围绕建立普通门诊费用保障制度、加强门诊慢性病特殊病保障、健全医保特殊药品保障机制、打通定点零售药店保障通道四项政策展开。此次改革，把原来由个人账户保障的门诊多发病、常见病纳入统筹基金报销范围，并适当向退休人员倾斜；参保职工因患血友病、恶性肿瘤(含淋巴、白血病)、慢性肾功能衰竭、组织器官移植术后抗排异治疗等4种病种，在门诊治疗发生的政策范围内的医疗费用，参照医保住院管理和支付待遇，每人每年最高报销限额为10万元，糖尿病、高血压等22种病种，在门诊发生的政策范围内的医疗费用，按80%的比例报销，每人每年最高报销限额5000元至2万元不等；参保职工在定点医疗机构门诊或定点零售药店，购买使用国家谈判药品和青海省药品目录中的抗肿瘤靶向药品，实行定医疗机构、定责任医师、定零售药店“三定”管理，参保患者发生的医保特殊药品费用，按开具处方责任医师所在定点医疗机构相应级别的住院政策予以报销；此次改革将定点零售药店也纳入提供普通门诊保障服务的范围。

改革职工医保个人账户方面，包括改革个人账户计入办法、完善个人账户管理政策、完善个人账户管理政策三项。继续保留个人账户，个人账户历史结余仍归参保人员所有，在职职工个人缴费部分全部计入本人个人账户，即：按照本人缴费基数的2%计入，原来从统筹基金中，按照政策规定计入个人账户的部分，从2021年起，设置三年过渡期，逐步实现全部计入统筹基金的改革任务；允许参保职工本人及其配偶、父母、子女相互共济使用个人账户；个人账户作为医保基金的组成部分，定向用于医疗消费，《实施办法》进一步明确了个人账户结转、使用、继承，不得擅自开通个人账户提现功能，以及不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出等政策规定。

协同推进共济保障机制方面，完善与门诊共济保障相适应的医保付费机制，探索将符合条件的“互联网+”医疗服务纳入保障范围；完善门诊慢特病管理措施，做实家庭医生签约服务，规范长期处方管理，协同推动基层医疗服务体系建设；不断创新门诊就医和服务管理，加强对定点医药机构合理使用医保基金的监管，严厉打击欺诈骗保行为，确保基金稳健可持续运行；加快全国统一的医疗保障信息平台在青海省落地应用，逐步实现普通门诊费用异地直接结算，解决参保职工“跑腿、垫资”问题。