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脑梗死与出血并存，大大增加了救治难度。
脑卒中具有高发病率、高致残率、高死亡率和高复发率的特点 [1]，是导致人们残疾和死亡的主要疾病之一。缺血性卒中又称脑梗死，是脑卒中的主要类型，约占比80% [2]。患者如未进行合理救治，容易遗留偏瘫、失语等严重残疾 [3]，给家庭和社会带来沉重负担。
在临床上脑梗死合并出血更是大大提高了救治的难度。这种情况下如何进行合理救治，才能更好改善患者预后呢？本期我们邀请到济宁市第一人民医院闫中瑞医生和郑兴月医生，为我们分享脑梗死合并蛛网膜下腔出血（SAH）的救治经验。
经典病例回顾
基本情况： 杨某某，男性，59岁，于2021年4月5日住院。
主诉： 言语不清4天，加重伴右侧肢体无力3小时。
现病史：患者4天前无明显诱因出现言语不清，伴视物模糊，无吞咽困难及饮水呛咳，偶有头晕，呈昏沉感，就诊于当地医院行颅脑CT未见明显出血，给予患者积极治疗，未见明显好转。3小时前患者上述症状加重伴右侧肢体无力，上肢持物费力，下肢行走拖地，持续约2小时后上述症状较前缓解，为进一步诊治，来我院就诊，门诊以“脑梗死”收入院。既往病史：既往否认高血压病、糖尿病、冠心病、脑血管病史。
专科查体：神志清，精神可，构音障碍，高级智能正常。双侧瞳孔等大、等圆，直径约4mm，对光反射存在。双眼球活动自如，无眼球震颤及凝视。双侧额纹对称，右侧鼻唇沟浅，伸舌稍右偏，舌肌无萎缩。四肢肌张力正常，右侧肢体肌力3级，左侧肢体肌力5级。双侧指鼻、跟膝胫试验稳准。四肢、躯干感觉对称正常。四肢腱反射（++）。美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分：6分；日常生活活动（ADL）评分：70分；洼田饮水试验：1级。辅助检查（入院前）：2021-04-02 院外颅脑CT：
图1：院外颅脑CT
血糖：葡萄糖 6.14mmol/l；
血脂：低密度脂蛋白 4.54mmol/l。
初步诊断：
1.脑梗死；
2.高脂血症；
3.空腹血糖异常。
初步治疗方案：
阿司匹林肠溶片，0.1g，口服，qd；
氢氯吡格雷片，75mg，口服，qd；
阿托伐他汀钙片，40mg，口服，qn；
银杏达莫注射液，20ml，静滴，qd；
胞磷胆碱注射液，100ml，静滴，qd 。
入院前3小时出现症状加重，加用依达拉奉右莰醇注射用浓溶液37.5mg ，静滴，bid。
入院检查：
2021-04-05
血常规、尿常规、生化全项、凝血五项、术前免疫八项、粪便常规加隐血均无异常；
心脏彩超检查+心功能测定：超声心动图未见明显异常；
颈动脉、椎动脉彩超检查：双侧颈动脉内膜增厚并斑块形成。
2021-04-06 颅脑MR：
图2：颅脑MR
诊断：脑梗死合并SAH； 追问病史，患者诉2年前体检发现颅内动脉瘤。
治疗方案调整：
阿司匹林肠溶片，0.1g，口服，qd；
氢氯吡格雷片，75mg，口服，qd；
阿托伐他汀钙片，40mg ，口服，qn；
银杏达莫注射液，20ml，静滴，qd；
胞磷胆碱注射液，100ml，静滴，qd ；
监测血压水平；卧床休息；避免情绪激动及用力排便。
2021-04-08 DSA：
图3：DSA影像结果
2021-04-09 颅脑CT：
图4：颅脑CT检查：左侧大脑半球多发梗死灶可能
2021-04-13 全麻下行颅内动脉瘤填塞术；术后予以阿司匹林肠溶片 0.1g + 氢氯吡格雷片 75mg 口服，继续联合应用依达拉奉右莰醇注射用浓溶液（37.5mg，静滴，bid）、他汀类、尼莫地平片。
预后情况：
患者神志清，精神可，言语流利，高级智能正常。双侧瞳孔等大、同圆，直径约4mm，对光反射存在。双眼各向活动充分，无眼球震颤及凝视。双侧额纹对称，右侧鼻唇沟浅，伸舌稍右偏，舌肌无萎缩。四肢肌张力正常，右侧肢体肌力5-级，左侧肢体肌力5级。NIHSS评分：2分。
医师点评
本例患者属于原位动脉狭窄诱发脑梗死引起凸面蛛网膜下腔出血（cSAH)。当动脉斑块破裂、血管进一步狭窄以及急性血压升高时，会导致血流动力学的急剧改变，这种血流动力学的应激可能会损伤原本已经脆弱且已达到最大程度扩张的软脑膜侧支血管结构，从而产生cSAH。
患者入院前3小时出现症状加重，在原有治疗方案上加用依达拉奉右莰醇注射用浓溶液，在术后继续联用。患者出院时语言流利，右侧肢体肌力由3级恢复至5-级，NIHSS评分由6分降为2分。且在使用过程中未发现不良反应，联合抗血小板药物并未增加出血风险，依达拉奉右莰醇注射用浓溶液的疗效与安全性得以验证。
SAH动物模型中已经证实 [4]，抑制自由基生成酶或清除自由基可以缓解脑血管痉挛。在大鼠模型中，阿托伐他汀预防性给药，可以减少凋亡细胞的死亡，防止血脑屏障的破坏，缓解脑血管痉挛并改善神经系统预后。出血性卒中发生后，涉及到血肿周围损伤、凝血酶释放、炎症反应、自由基释放等 [5]，目前出血性卒中可供选择的治疗方法较少。
脑梗死合并出血一直是临床上非常棘手的问题，考虑到脑梗死与出血的损伤机制均与自由基的产生、病灶周围炎症反应等多种因素相关，因此，本例患者采用依达拉奉右莰醇注射用浓溶液治疗，其含有依达拉奉和右莰醇两种活性成分，能够双效协同，在清除自由基的同时抑制缺血后炎症反应，保护细胞结构，有效改善卒中患者预后。对于脑梗死合并cSAH，可早期应用依达拉奉右莰醇联合他汀类治疗，安全有效，能使患者获益最大化。
病例提供专家
闫中瑞
主任医师，教授，硕士生导师
享受国务院政府特殊津贴，济宁名医
济宁市第一人民医院神经内科主任
济宁市神经内科学科带头人
济宁市有突出贡献中青年专家
国家卫健委脑防委中国卒中专科联盟委员会委员
国家卫健委脑卒中筛查与防治基地医院专家委员会常委
国家卫健委脑卒中防治专家委员会血管性认知障碍专业委员会常务委员
山东省医学会神经内科专业委员会委员
山东省医师协会神经内科专业委员会常委
济宁市医学会神经内科分会主任委员
济宁市医学会脑血管病分会主任委员
郑兴月
济宁市第一人民医院，神经内科，主治医师
山东大学医学硕士
山东省卒中学会急救分会委员
山东省老年学会神经专业委员会委员
山东省老年学会头痛头晕专业委员会委员
山东省脑血管病防治协会认知障碍专业委员会委员
主要从事眩晕、头晕、脑血管病等神经系统疾病的诊断与治疗。尤其擅长耳石症的手法复位及头晕患者的诊断和治疗。参与国家自然科学基金、山东省优秀中青年科学家科研奖励基金计划、卫生厅“十一五”卫生科技发展计划等项目。撰写论著多篇，分别在SCI期刊以及国内多个核心期刊上发表。
参考文献：
[1]Jauch EC, Cucchiara B, Adeoye O, et al. Part 11: adult stroke: 2010 American Heart Association guidelines for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care[J]. Circulation, 2010, 122(18 Suppl 3): S818- S828.
[2]宋云骏, 于海侠, 关亚男,等. 急性缺血性脑卒中静脉溶栓治疗研究进展[J]. 河北医学, 2018, 024(002):350-352.
[3]霍晓川,高峰.急性缺血性卒中血管内治疗中国指南2018[J].中国卒中杂志,2018,13(07):706-729.
[4]曹守明,闫昕,李建民.氧自由基/JNK信号通路在蛛网膜下腔出血大鼠神经细胞自噬中的作用机制[J].医学研究生学报,2017,30(9):926-931.
[5]靳娜,张国华.脑出血后脑水肿的形成机制及治疗进展[J].医学综述,2017,23(12):2380-2384+2389.
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