意外伤害保险中如何适用近因原则

法信 · 裁判规则

1.保险合同双方对事故产生的近因存在争议，该争议难以确定且直接决定事故是否系承保范围，可适用分摊原则——苏某某等诉人保公司保险合同纠纷案
案例要旨：保险合同纠纷中应充分运用近因原则，准确判断引发事故的近因，进而确定各方责任的承担。此过程中，若双方对事故产生的近因存在争议，该争议难以确定且直接决定事故是否系承保范围，则应根据案件审理情况，结合公平原则，按照适当比例判定理赔金额。

案号：（2020）豫08民终3166号

审理法院：河南省焦作市中级人民法院

来源：《人民法院报》2021年9月9日第7版

2.被保险人在保险期间突发狂犬病致死，死亡原因难以界定的，应适用近因原则认定该事故是否属于保险公司保险责任范围——周亚、罗书诉中国人寿保险股份有限公司沭阳支公司意外伤害保险金索赔案

案例要旨：被保险人在保险期间突发狂犬病导致死亡，在死亡原因属于被保险人自身疾病或意外伤害难以界定的情况下，应适用保险法上的近因原则，结合举证责任的合理分配，对该类事故是否属于保险公司的保险责任范围作出认定。

案号：（2015）宿中商终字第264号

审理法院：江苏省宿迁市中级人民法院

来源：《人民司法·案例》2016年第11期

3.司法鉴定可辅助认定保险事故的近因——张树苹等诉昆仑健康保险股份有限公司北京分公司保险合同纠纷案

案例要旨：意外伤害保险的被保险人有高血压和脑梗塞的病史，又因摔伤造成重度颅脑损伤的情形下，其死亡结果是意外伤害所致抑或为疾病所致，即成为认定保险人是否应当承担保险责任的争议焦点。法院应委托鉴定机构对被保险人的死亡原因进行鉴定，按照鉴定结论所认定的疾病、伤害分别对于死亡结果的参与度比例，判定保险人相应承担给付保险金的义务。

案号：（2011）西民初字第22553号

审理法院：北京市西城区人民法院

来源：《人民司法·案例》2013年第8期

4.保险人的赔偿责任限于近因所致损失——陈汇宾诉太平洋人寿保险赣州中心支公司人身保险合同案

案例要旨：保险近因原则是指被保险人危险事故的发生与损害结果之间必须具 有直接的因果关系，保险人承担的赔偿责任范围限于承保风险为近因所 造成的损失。如果近因属于保险责任范围内，保险人应当承担保险责任， 否则，保险人不承担保险责任。

案号：（2010）石民二初字第45号

审理法院：江西省赣州市石城县人民法院

来源：《人民法院报》2011年3月31日第6版

5.认定近因的关键在于对因果关系链进行整体考量，衡量原因对结果如何发生作用以及所起作用的大小，从而促使保险当事人的利益平衡——上海名家敬老院诉都邦财产保险股份有限公司上海分公司意外保险纠纷案

案例要旨：对损失的发生具有现实性、决定性和有效性的原因可以认定为近因，并且损失是近因的必然的和自然的结果和延伸。认定近因的关键在于对因果关系链进行整体考量，不能机械地认为直接导致致损的原因就是近因，要充分考虑致损的诱因，要衡量原因对结果如何发生作用，并根据所起作用的大小确定承担的保险责任的比例。

案号：（2009）浦民二（商）初字第5838号

审理法院：上海市浦东新区人民法院

来源：《人民司法·案例》2011年第10期

法信 ·司法观点

1.意外伤害险中的近因分析法

尽管我国保险法并未对近因原则作出直接规定，但在保险理赔中，近因原则的运用具有普遍意义已是不争的事实。在意外伤害险中，近因原则亦是分析事故原因的主流方法。一般认为，近因不是指时间上的接近，而是指效果上的接近，是导致承保损失的真正有效的原因。如果各种因素或原因同时存在，要选择一个作为近因，必须选择可将损失归因于那个具有现实性、决定性和有效性的原因。目前较为常用的近因判断方法亦有两种：一是从事件链上的第一个事件开始，按逻辑推理，如果最初事件导致了第二事件，第二事件又导致第三事件，如此推理,导致最终事件，那么最初事件就是最后事件的近因。如果某一过程的某一阶段，链上的两个环节之间没有明显的联系，那么事件链就会中断。若中断出现，则其他事件为致损原因。二是从损失开始，逆着时间链的方向，自后往前推，问为什么会发生这种情况。若追溯到最初事件，且时间链不中断，最初事件为近因；若逆推中出现中断，则其他原因为致损原因。

（摘自符望、张娜娜：《意外伤害险中多因致损的近因分析思路改良探索——以原因力理论引入为视角》，载《人民司法·应用》2013年第17期。）

2.近因原则的具体适用

根据原因数量及发生的时间不同，近因原则的适用主要分为单一原因造成的损害、多项连续的原因造成的损害、多项间断发生的原因造成的损害以及多项同时发生的原因造成的损害四种情况。对于单一原因造成的损害，只需对单一原因是否属于意外伤害结合上文定义进行判断即可，司法实践中主要争议焦点在于后三种情况的判断。

（1）多项原因连续发生致损的情形中，各种原因持续不断发生，后因是前因直接的、必然的结果，是前因的合理连续。在这种情况下致损的原因之间存在着因果关系，其最先发生并造成一连串事故的原因即是近因。连续发生的多项原因中含有除外风险或未保风险，若前因是被保风险，后因是除外风险或未保风险，保险人负全部保险责任；若前因是除外风险或未保风险，后因是承保风险，保险人不负保险责任。

（2）多项原因同时发生致损的情形，是指在造成损失的整个过程中，多个原因同时存在，相互之间没有前后继起的关系。在时间上，多个原因可能有先有后，但在作用于保险标的而导致损害结果发生的时点上同时存在，在此情形下，近因是效果上最接近于损失，而不是时间上最接近于损失的原因。这种情况较为复杂，要区分是否是保险责任和除外责任，如果多种原因均属被保风险，保险人负全部保险责任。如果多种原因中既有保险责任又有除外责任，保险人如何承担责任？一种意见认为，保险人应赔偿全部损失，因为损害毕竟是保险事故造成的。另一种意见认为，保险人只负责赔偿因保险事故所造成的损失，对非保险事故造成的损失不承担责任。

（3）多项原因间断发生致损的情形中，各种原因的发生虽然有先后之分，但其间不存在任何因果关系或其中的因果关系断裂。后因既不是前因的合理连续，也不是前因的自然延长的结果。后因介入并打断了原有的某一事件与损害之间的因果关系链条，并对损害结果独立地起到决定性的作用，那么在此之前的原因就被新介入的原因所取代，变成远因而不被考虑其是否为承保风险。当然，如果后因并未导致损害结果，则其没有打断前因与损害结果的因果关系，前因仍为近因。尽管前后因对造成的损失都起到了作用，但对这些原因进行仔细分析后会从中找出致损的近因，以判断保险人是否应或如何承担责任。

（摘自陈萌、林晓君、黄宗琴：《保险责任中近因原则的适用》，载《人民司法·案例》2011年第10期。）

法信 ·法律条文

1.《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（三）》（2020年修正）

第二十五条被保险人的损失系由承保事故或者非承保事故、免责事由造成难以确定，当事人请求保险人给付保险金的，人民法院可以按照相应比例予以支持。

2.《人身保险公司保险条款和保险费率管理办法》（2015年修订）

第十二条意外伤害保险是指以被保险人因意外事故而导致身故、残疾或者发生保险合同约定的其他事故为给付保险金条件的人身保险。