儿童乙肝预防和治疗，看这一篇就够了

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儿童乙肝治疗应当早期开展

从1967年发现乙型肝炎 （以下简称乙肝） 病毒，1969年研制出乙肝疫苗，到乙肝治疗药物不断出现，乙肝防治工作成绩斐然。目前乙肝预防取得了肯定的效果，儿童乙肝的预防和治疗还需要关注哪些重点内容呢？

在中华医学会第二十六次全国儿科学术大会上，围绕儿童乙肝的防治疗，复旦大学附属儿科医院王建设教授为大家带来了精彩汇报。

一

母婴传播已经成为我国乙肝传播的主要原因

乙肝的传播途径呈现出新的特点。通过输血前筛查和疫苗的使用，乙肝的水平传播几乎完全阻断。现有慢性乙型肝炎病毒 （hepatitis B virus, HBV） 感染的儿童几乎均因母婴传播所致。母婴传播已经成为我国乙肝传播的主要原因。

那么HBV母婴传播该如何诊断呢？

首先，注意诊断时机。7-12月龄血乙肝表面抗原（HBsAg）和（或）HBV DNA阳性，可诊断发生母婴传播，注意不是一出生就进行诊断。

这是因为，新生儿出生24h内静脉血或脐带血HBsAg和（或）HBV DNA阳性率显著高于6月龄、7月龄或12月龄时静脉血检测结果，出生时HBsAg和（或）HBV DNA阳性并不能说明发生了母婴传播，可能是母血污染导致的假阳性，或生产时胎盘剥离造成新生儿体内短暂病毒血症[1]。同时7-12月龄检测时，婴儿已经完成乙肝疫苗接种，同时可以检测乙肝疫苗的效果。

第二，注意E抗原、E抗体、核心抗体不能作为母婴传播的诊断依据，诊断母婴传播应检测HBsAg及HBV DNA。母亲体内的E抗原、E抗体、核心抗体均可以通过胎盘传给新生儿，E抗原大约在婴儿4月龄的时消失，E抗体在1岁以内消失，核心抗体在2岁以内消失，因此E抗原、E抗体和核心抗体均不能作为母婴传播指标。

二

乙肝母婴传播的阻断

母婴传播是乙肝传播的主要途径，母婴传播阻断十分重要。如果不采取预防措施，E抗原阳性的母亲，90%会发生母婴传播；E抗原阴性的母亲，30%-50%发生母婴传播。随着乙肝疫苗普遍接种，超过95%母婴传播被阻断。

我国目前的母婴传播阻断策略是，HBsAg阳性母亲的新生儿应在出生后：

（1）12小时内尽早完成乙型肝炎疫苗和100 IU乙型肝炎免疫球蛋白的联合免疫；

（2）在1、6月龄分别接种第2和第3针乙型肝炎疫苗[1]。

除了上述两项出生后的措施，乙肝母婴传播阻断的另外一种措施是，在婴儿出生前，母亲通过服用抗病毒药物，减少HBV的载量进而减少母婴传播风险。

世界卫生组织建议患有乙肝的母亲从孕28周开始服用替诺福韦300 mg至少服用至婴儿出生之前[2]。

《中国乙型肝炎病毒母婴传播防治指南 （2019 年版 ）》推荐[1]，为最大程度阻断母婴传播：

（1）HBV DNA>2×105 IU/mL时，妊娠期口服抗病毒药物进行阻断；

（2）当2×104 IU/mL≤HBV DNA≤2×105 IU/m时，仍存在一定的母婴传播风险，特别对有HBV感染家族史、一胎感染史者，可与患者充分沟通，权衡利弊后决定是否口服抗病毒药物进行干预；

（3）对于重度肝纤维化、肝硬化孕妇，不论谷丙转氨酶 （alanineaminotransferase, ALT） 水平如何，均应进行抗病毒治疗。

孕期抗病毒治疗时机也十分重要，根据《感染乙型肝炎病毒的育龄女性临床管理共识》建议妊娠24~28周开始抗病毒药物阻断母婴传播[3]。妊娠28周以前干预与28周及以后干预相比，前者传播风险明显降低；且未见孕妇及婴儿不良事件发生率升高。

随之而来的另一个问题是，HBsAg阳性母亲能否进行哺乳？

答案是能进行母乳，但有一个前提条件。2019年，《慢性乙型肝炎防治指南》指出[4]，新生儿在出生12小时内注射HBIG和乙型肝炎疫苗后，可接受HBsAg阳性母亲的哺乳。

三

儿童乙肝的治疗对象和治疗药物

儿童乙肝治疗对象和成人乙肝治疗对象存在区别。成人乙肝患者的治疗对象依据患者的免疫分期进行确定。但免疫分期的概念不适合儿童。

对于儿童乙肝患者，建议采用慢性HBV感染的表型特征[5]进行分类并确定治疗对象：

▎免疫活动状态：乙型肝炎E抗原（HBeAg） +/-，转氨酶升高，HBV DNA＞log104 IU/ml。

▎免疫耐受状态：HBeAg +，转氨酶正常，HBV DNA＞log104 IU/ml。

▎非活动的携带者：HBeAg +/-，转氨酶正常，HBV DNA≤log104 IU/ml。

▎未定型：非以上三种状态。

对于儿童乙肝患者，免疫活动状态即应接受治疗。

目前获批的儿童乙肝的治疗药物包括干扰素、拉米夫定、恩地卡韦、阿德福韦和替诺福韦，需要注意的是每种药物适应的治疗年龄不同，应当注意区分，具体见表1。

表1获批的儿童乙肝治疗药物

另外需要注意的是，儿童乙肝治疗应当早期开展，对于免疫活跃的慢性HBV感染儿童，乙肝治疗越早，效果越好。既往研究提示，随着年龄增加，清除表面抗原的比例越低。年幼慢乙肝不能归为免疫耐受，慢乙肝年轻患者比以前认为的更需要进行抗病毒治疗。对于免疫耐受的慢性HBV感染儿童的治疗，目前仍然需要积累更多临床证据。

总结

关于儿童乙肝防治，这些要点请大家牢记：接种乙肝疫苗是乙型肝炎预防的最主要措施，目前乙肝传播途径主要为母婴传播。诊断乙肝母婴传播，需要在合适的时机选择正确的检测指标进行确认。阻断乙肝母婴传播，包括孕妇接受抗病毒治疗和分娩后对新生儿进行的阻断措施。免疫活跃的慢性HBV感染儿童，越早治疗效果越好。

参考资料：

[1] 中华医学会感染病学分会,GRADE中国中心.中国乙型肝炎病毒母婴传播防治指南(2019年版)[J].中华传染病杂志,2019,37(7):388-396.

[2] FunkAL, Lu Y, Yoshida K, et al. Efficacy and safety of antiviral prophylaxis duringpregnancy to prevent mother-to-child transmission of hepatitis B virus: asystematic review and meta-analysis. Lancet Infect Dis. 2021;21(1):70-84.

[3] 窦晓光.感染乙型肝炎病毒的育龄女性临床管理共识[J].青春期健康,2019,(2):38-42.

[4] 中华医学会感染病学分会,中华医学会肝病学分会.慢性乙型肝炎防治指南(2019年版)[J].实用肝脏病杂志,2020,23(1):后插9-后插32.

[5] NicastroE, Norsa L, Di Giorgio A, Indolfi G, D'Antiga L. Breakthroughs and challengesin the management of pediatric viral hepatitis. World J Gastroenterol.2021;27(20):2474-2494.

本文首发：医学界儿科频道

本文作者：HH

责任编辑：CiCi

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